SURAT PENGAJUAN PENCALONAN PENGISIAN PERANGKAT DESA

……………, …………….20..
Kepada Yth :
Ketua Panitia Pengisian Perangkat Desa ……..
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .................................................................................
N.I.K : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Agama : .................................................................................
Pendidikan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Dengan ini mengajukan diri sebagai Calon Perangkat Desa ……. Kecamatan
……….. Kabupaten Tapanuli Selatan pada Pengisian Perangkat Desa Tahun 20…
Sebagai kelengkapan persyaratan pendaftaran Calon Perangkat Desa
sebagaimana ketentuan yang berlaku bersama ini saya sampaikan :
1. Surat Pengajuan Pencalonan ditujukan kepada Panitia Pengisian Perangkat
Desa diatas kertas segel atau bermaterai Rp. 10.000,-;
2. Daftar Riwayat Hidup diatas kertas segel atau bermaterai Rp. 10.000,-;
3. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa diatas kertas segel
atau bermaterai Rp. 10.000,-;
4. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia diatas kertas segel atau bermaterai Rp. 10.000,-;
5. Fotocopy STTB/ Ijazah mulai dari pendidikan dasar sampai pendidikan
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan
dari pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
7. Fotcopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
8. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Rumah Sakit Umum Daerah;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh
Kepolisian;
10. Surat Keterangan Bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Badan Narkotika
Nasional (BNN) Kabupaten;
11. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana dengan tuntutan pidana penjara
paling sedikit 5 (lima) tahun penjara;
12. surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
13. Surat izin tertulis dari Kepala Desa bagi yang masih menjabat sebagai
Perangkat Desa yang ingin mengikuti Pengisian Perangkat Desa;
14. Surat izin tertulis dari Bupati bagi Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai
Honorer Pemerintah dilingkungan Kabupaten Tapanuli Selatan;
15. Fotocopy Pengunduran diri dari keanggotaan BPD bagi anggota BPD;
 -2-

16. Surat pernyataan bersedia dan sanggup bertempat tinggal di Desa

apabila diangkat dan/atau selama menjabat sebagai perangkat Desa
diatas kertas segel atau bermaterai RP. 10.000,- bagi calon dari luar
Desa;
17. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar.

Demikian Surat Pencalonan ini saya ajukan, atas pertimbangannya saya ucapkan
terima kasih.

Calon Perangkat Desa,

Materai
Rp. 10.000

(……………………………………………..)