TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU

FORMASI JABATAN DUKUH ……………………………

Pada hari …………………. tanggal ……… bulan …………………….. tahun 2021 bertempat
di Sekretariat Panitia Pengisian Pamong Kalurahan Sumberrahayu, Panitia Pengisian
Pamong Kalurahan Sumberrahayu telah menerima berkas administrasi
pendaftaran/pencalonan Pamong Kalurahan Sumberrahayu tersebut di bawah ini:
Nama : …………………………….………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………….. …………………….……………..
Pendidikan terakhir : ………………………………….…………….
Alamat : .....................................................................
Kelengkapan
No Lamaran / Jenis Lampiran Ket.
Ada Tidak
1 Surat Lamaran
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda
Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, yaitu
Lurah dan Panewu, dan/atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
3 surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua belas ribu rupiah);
4 surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika diatas kertas
bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua
belas ribu rupiah);
5 fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
6 fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang;
7 surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas
narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Puskesmas,
Rumah Sakit Pemerintah atau aparat kesehatan yang berwenang;
8 surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun dari pengadilan negeri;
9 surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 daftar riwayat hidup;
11 surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
12 surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI
dan POLRI;
13 surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan
Kalurahan;
14 surat izin dari Lurah bagi pamong kalurahan atau staf pamong
 kalurahan;

15 pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 cm (x)

6 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 3R sebanyak 3 (tiga)
lembar;
16 surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai
Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu
rupiah);
17 surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di padukuhan setempat setelah ditetapkan sebagai dukuh
bagi calon dukuh, diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh
ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
18 Surat pernyataan dukungan dari warga padukuhan setempat bagi
calon dukuh dan dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk
dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dikeluarkan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil pendukung paling sedikit
15% (lima belas persen) dari jumlah penduduk wajib Kartu Tanda
Penduduk di padukuhan terhitung pada tanggal 31 Januari 2021;
19 Surat Keterangan dari Lurah atau foto kopi Surat Keputusan Lurah
yang dilegalisir bagi yang memiliki pengalaman bekerja di
Lembaga Desa/Kalurahan atau sebagai pengurus Lembaga
Desa/Kalurahan;
20 Surat pernyataan sanggup mentaati tata tertib Pengisian Pamong
kalurahan Sumberrahayu bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
21 surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon Pamong kalurahan bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
22 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sekurang-kurangnya
2 (dua) tahun sejak dilantik sebagai pamong kalurahan kecuali karena
berhalangan tetap bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);

Demikian penerimaan berkas persyaratan administrasi Bakal Calon Pamong Kalurahan

Sumberrahayu ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), satu lembar untuk yang bersangkutan
dan satu lembar untuk Panitia Pengisian Pamong Kalurahan Sumberrahayu.

Apabila terdapat kekurangan persyaratan administrasi, mohon untuk dilengkapi selambat-

lambatnya pada saat berakhirnya pendaftaran Bakal Calon Pamong Kalurahan
Sumberrahayu pada tanggal 19 Februari 2021, Jam 11.00 WIB.

Yang menyerahkan berkas Yang menerima berkas

………………………….. …………………………
 Sumberrahayu, ………………… 2021
Hal : Lamaran Menjadi Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Lamp. : 2 (Dua) bendel

Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengisian Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Di_
Sumberrahayu

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….…………
Jenis Kelamin : …………………………………………………….…
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………….……
Dengan ini kami mengajukan lamaran untuk dapat diangkat dan ditetapkan menjadi Pamong Kalurahan Sumberrahayu
Kapanewon Moyudan Kabupaten Sleman untuk formasi jabatan Dukuh ……………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang, yaitu Lurah dan Panewu, dan/atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas
kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua belas ribu rupiah);
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua
belas ribu rupiah);
d. fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
f. surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif
lainnya dari Puskesmas, Rumah Sakit Pemerintah atau aparat kesehatan yang berwenang;
g. surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari pengadilan negeri;
h. surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan keputusan pengadilan yang mempunyai
kekuatan hukum tetap;
i. daftar riwayat hidup;
j. surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
k. surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI dan POLRI;
l. surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan Kalurahan;
m. surat izin dari Lurah bagi pamong kalurahan atau staf pamong kalurahan;
n. pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 cm (x) 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan
ukuran 3R sebanyak 3 (tiga) lembar;
o. surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
 p. surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat tinggal di padukuhan setempat setelah
ditetapkan sebagai dukuh bagi calon dukuh, diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
q. Surat pernyataan dukungan dari warga padukuhan setempat bagi calon dukuh dan dibuktikan dengan
fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dikeluarkan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil pendukung paling sedikit 15% (lima belas persen) dari jumlah penduduk
wajib Kartu Tanda Penduduk di padukuhan terhitung pada tanggal 31 Januari 2021;
r. Surat Keterangan dari Lurah atau foto kopi Surat Keputusan Lurah yang dilegalisir bagi yang memiliki
pengalaman bekerja di Lembaga Desa/Kalurahan atau sebagai pengurus Lembaga Desa/Kalurahan;
s. Surat pernyataan sanggup mentaati tata tertib Pengisian Pamong kalurahan Sumberrahayu bermeterai
bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
t. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Pamong kalurahan
bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
u. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun sejak dilantik sebagai
pamong kalurahan kecuali karena berhalangan tetap bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);

Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya ,

Materei 10.000/12.000
.........................
NB: HARUS DITULIS TANGAN DENGAN TINTA HITAM
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….

Menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan
 Meterei Rp. 10.000/12,000

…………………………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ………………………………………………

Menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang

Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Repiblik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Tempat lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Status perkawinan
7. Nama Istri
8. Alamat a. Pedukuhan
rumah b. RT/RW
c. Desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten
9. Keterangan a. Tinggi (cm)
badan b. Berat badan
(kg)
c. Rambut
 d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10
Kegemaran (hobby)
.

II. PENDIDIKAN
STTB/ Nama Kepala
Nama
Ijazah Sekolah/
No Tingkat Lembaga Jurusan Tempat
Tahun Direktur/
Pendidikan
… Dekan/Rektor
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. AKADEMI

5. PERGURUAN
TINGGI

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Tahun Tahun
Institusi/Lembaga/Tempat
No Posisi/Jabatan Mulai Terakhir Keterangan
Kerja
Kerja Kerja
1.

2.

3.

IV. PENGABDIAN MASYARAKAT

Institusi/Lembaga/Tempat Tahun Tahun
No Posisi/Jabatan Keterangan
Kerja Mulai Terakhir
1.

2.

3.

4.

5.
V. PIAGAM PENGHARGAAN
Institusi/Lembaga/Tempat Yang Tahun Bidang Tugas/Kegiatan
No
Menerbitkan Diterbitkan
1.

2.

3.

4.

5.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sumberrahayu, ………………………
Yang membuat

Materei 10.000/12.000

……………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….

Menyatakan bahwa saya tidak rangkap jabatan di institusi pemerintahan maupun TNI/Polri.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa apabila saya telah diangkat dan ditetapkan sebagai Dukuh
Padukuhan ………………………Kalurahan Sumberrahayu saya sanggup bertempat tinggal
di wilayah Padukuhan …………………………….Kalurahan Sumberrahayu Sumberrahayu
Kapanewon Moyudan Kabupaten Sleman.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

KEPADA BAKAL CALON DUKUH ………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya memberikan dukungan
pencalonan Saudara …………………………… sebagai Bakal Calon Dukuh
………………………….. dengan membubuhkan tanda tangan di kolom yang tersedia
disertai dengan identitas diri saya berupa foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

NO NAMA NIK RW RT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
 66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Sumberrahayu, …………..………….
Bakal Calon Dukuh …………………

………………………………

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ………………………………………………

Menyatakan bahwa sanggup mentaati Tata Tertib Pengisian Pamong Kalurahan

Sumberrahayu

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000.

…………………………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….

Menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai
Calon Pamong Kalurahan Sumberrahayu.

Apabila ternyata saya terbukti memberikan pernyataan palsu/tidak sesuai dengan

pernyataan tersebut di atas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….

Menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri apabila telah ditetapkan dan
diangkat sebagai Pamong Kalurahan Sumberrahayu sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun
sejak pelantikan, kecuali karena berhalangan tetap.

Apabila ternyata saya mengingkari pernyataan ini maka saya bersedia dikenakan sanksi
yaitu mengembalikan biaya pokok penyelenggaraan seleksi pengisian pamong kalurahan
sebesar Rp 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
 Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

TANDA TERIMA BERKAS PERSYARATAN ADMINISTRASI

BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU
FORMASI JABATAN ……………………………………………………

Pada hari …………………. tanggal ……… bulan …………………….. tahun 2021 bertempat
di Sekretariat Panitia Pengisian Pamong Kalurahan Sumberrahayu, Panitia Pengisian
Pamong Kalurahan Sumberrahayu telah menerima berkas administrasi
pendaftaran/pencalonan Pamong Kalurahan Sumberrahayu tersebut di abwah ini:
Nama : …………………………….………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………….. …………………….……………..
Pendidikan terakhir : ………………………………….…………….
Alamat : .....................................................................

Kelengkapan
No Lamaran / Jenis Lampiran Ket.
Ada Tidak
1 Surat Lamaran
2 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan/atau Surat Keterangan Tanda
Penduduk yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, yaitu
Lurah dan Panewu, dan/atau Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil;
3 surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas bermaterai Rp 10.000,-
 (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua belas ribu rupiah);
4 surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika diatas kertas
bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000 (dua
belas ribu rupiah);
5 fotokopi ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dimiliki dan dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang
atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
6 fotokopi akta kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang;
7 surat keterangan berbadan sehat jasmani, rohani dan bebas
narkotika, obat-obat terlarang dan zat adiktif lainnya dari Puskesmas,
Rumah Sakit Pemerintah atau aparat kesehatan yang berwenang;
8 surat keterangan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima)
tahun dari pengadilan negeri;
9 surat keterangan tidak dicabut hak pilihnya sesuai dengan
keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap;
10 daftar riwayat hidup;
11 surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Pegawai Negeri Sipil;
12 surat pengunduran diri yang telah dilegalisasi bagi anggota TNI
dan POLRI;
13 surat izin dari Bupati bagi anggota Badan Permusyawaratan
Kalurahan;
14 surat izin dari Lurah bagi pamong kalurahan atau staf pamong
kalurahan;
15 pas foto berwarna latar belakang merah terbaru ukuran 4 cm (x)
6 cm sebanyak 6 (enam) lembar dan ukuran 3R sebanyak 3 (tiga)
lembar;
16 surat pernyataan tidak rangkap jabatan diatas kertas bermaterai
Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu
rupiah);
17 surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di Kalurahan Sumberrahayu setelah ditetapkan sebagai
Kamituwa bagi calon Kamituwa diatas kertas bermaterai Rp.
12.000,- (dua belas ribu rupiah);
18 surat pernyataan kesanggupan berpenduduk dan bertempat
tinggal di padukuhan setempat setelah ditetapkan sebagai dukuh
bagi calon dukuh, diatas kertas bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh
ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
19 Surat pernyataan dukungan dari warga padukuhan setempat bagi
calon dukuh dan dibuktikan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk
dan/atau Surat Keterangan Tanda Penduduk yang dikeluarkan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil pendukung paling sedikit
15% (lima belas persen) dari jumlah penduduk wajib Kartu Tanda
 Penduduk di padukuhan terhitung pada tanggal 31 Januari 2021;
20 Surat Keterangan dari Lurah atau foto kopi Surat Keputusan Lurah
yang dilegalisir bagi yang memiliki pengalaman bekerja di
Lembaga Desa/Kalurahan atau sebagai pengurus Lembaga
Desa/Kalurahan;
21 Surat pernyataan sanggup mentaati tata tertib Pengisian Pamong
kalurahan Sumberrahayu bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
22 surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan
sebagai calon Pamong kalurahan bermeterai bermaterai Rp 10.000,-
(sepuluh ribu rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);
23 Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sekurang-kurangnya
2 (dua) tahun sejak dilantik sebagai pamong kalurahan kecuali karena
berhalangan tetap bermeterai bermaterai Rp 10.000,- (sepuluh ribu
rupiah) atau Rp 12.000,- (dua belas ribu rupiah);

Demikian penerimaan berkas persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala Desa

Sumberrahayu ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), satu lembar untuk yang bersangkutan
dan satu lembar untuk Panitia Pemilihan Kepala Desa Sumberrahayu.

Apabila terdapat kekurangan persyaratan administrasi, mohon untuk dilengkapi selambat-

lambatnya pada saat berakhirnya pendaftaran Bakal Calon Pamong Kalurahan
Sumberrahayu pada tanggal 19 Februari 2021, Jam 11.00 WIB.

Yang menyerahkan berkas Yang menerima berkas

………………………….. …………………………
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON PAMONG KALURAHAN SUMBERRAHAYU

VI. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap
2. Tanggal lahir
3. Tempat lahir
4. Jenis kelamin
5. Agama
6. Status perkawinan
7. Nama Istri
8. Alamat f. Pedukuhan
rumah g. RT/RW
h. Desa
i. Kecamatan
j. Kabupaten
9. Keterangan h. Tinggi (cm)
badan i. Berat badan
(kg)
j. Rambut
k. Bentuk muka
l. Warna kulit
m.Ciri-ciri khas
n. Cacat tubuh
10
Kegemaran (hobby)
.
VII. PENDIDIKAN
STTB/ Nama Kepala
Nama
Ijazah Sekolah/
No Tingkat Lembaga Jurusan Tempat
Tahun Direktur/
Pendidikan
… Dekan/Rektor
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. AKADEMI

5. PERGURUAN
TINGGI
VIII. RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun Tahun
Institusi/Lembaga/Tempat
No Posisi/Jabatan Mulai Terakhir Keterangan
Kerja
Kerja Kerja
1.

2.

3.

IX. PENGABDIAN MASYARAKAT

Institusi/Lembaga/Tempat Tahun Tahun
No Posisi/Jabatan Keterangan
Kerja Mulai Terakhir
1.

2.

3.

4.

5.

X. PIAGAM PENGHARGAAN
Institusi/Lembaga/Tempat Yang Tahun Bidang Tugas/Kegiatan
No
Menerbitkan Diterbitkan
1.

2.

3.

4.

5.
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Sumberrahayu, ………………………
Yang membuat

Materei 10.000/12.000

……………………………

NB:
HARUS DITULIS TANGAN SENDIRI PAKAI TINTA HITAM

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….…………………
 Tempat/Tanggal Lahir : …………………………….…………………
Jenis Kelamin : ………………………….……………………
Pendidikan Terakhir : ……………………….………………………
Alamat : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa apabila saya telah ditetapkan sebagai Calon Staf Pamong Kalurahan
Sumberrahayu Terpilih saya sanggup untuk melengkapi segala persyaratan yang telah
ditetapkan oleh Panitia Pengisian Staf Pamong Kalurahan Sumberrahayu.

Apabila ternyata saya terbukti tidak dapat melengkapi persyaratan sampai dengan batas
akhir waktu melengkapi persyaratan, maka saya bersedia dibatalkan sebagai staf pamong
Kalurahan Sumberrahayu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumberrahayu, ………………….
Yang membuat pernyataan

Meterei Rp. 10.000/12.000

…………………………….

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN

KEPADA BAKAL CALON DUKUH ………………………..
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya memberikan dukungan
pencalonan Saudara ……………………………………………………… sebagai Bakal Calon
Dukuh ………………………….. dengan membubuhkan tanda tangan di kolom yang
tersedia disertai dengan identitas diri saya berupa foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).

NO NAMA NIK RW RT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80

Sumberrahayu, …………..………….
Bakal Calon Dukuh …………………

………………………………..

Sumberrahayu, ………………… 2021

Hal : Lamaran Menjadi Staf Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Lamp. : 2 (Dua) bendel
Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengisian Staf Pamong
Kalurahan Sumberrahayu
Di_
Sumberrahayu

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….…………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….…………
Jenis Kelamin : …………………………………………………….…
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………….…
Alamat : ………………………………………………….……
Dengan ini kami mengajukan lamaran untuk dapat diangkat dan ditetapkan menjadi Staf Pamong Kalurahan
Sumberrahayu Kapanewon Moyudan Kabupaten Sleman.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

a. Foto kopi KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
b. Foto kopi KK yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
c. Daftar Riwayat Hidup;
d. Surat pernyataan sanggup melengkapi persyaratan lain yang telah ditetapkan oleh panitia apabila
ditetapkan sebagai Staf Pamong Kalurahan.

Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya ,

Materei 10.000/12.000

.........................