Lampiran : BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN ADMINISTRASI BAKAL

CALON KEPALA DESA DAYU KECAMATAN KARUSEN JANANG TAHUN 2023

CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN ADMINISTRASI

PERSYARATAN CALON KEPALA DESA DAYU
KECAMATAN KARUSEN JANANG
TAHUN 2023

Nama Pendaftar : …………………................................................................................

Pekerjaan : …………………................................................................................
Alamat : …………………................................................................................
No. Urut Pendaftaran : …………………................................................................................
Hari/Tanggal Pendaftaran : …………………................................................................................

JENIS DOKUMEN ADMINISTRASI KELENGKAPAN

NO. KET
PERSYARATAN *)
1 2 3 4
Surat Permohonan mencalonkan diri sebagai Bakal Calon
1. Kepala Desa ditandatangani di atas materai ( 10.000,-) dan
dibuat dalam rangkap 2 (dua);

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga Desa

2.
setempat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

Fotocopy akta kelahiran atau surat kenal lahir, dan

3.
memperlihatkan akta kelahiran atau surat kenal lahir asli;

Fotocopy Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB )

Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama atau sederajat
4. dan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang, serta
memperlihatkanIjazah/ Surat Tanda Tamat Belajar asli;

Fotocopy Surat Keterangan Pengganti Ijazah, Fotocopy

Register Nomor Induk Siswa dan Register Nomor Seri
5.
Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar ( STTB ) yang dilegalisir
oleh Pejabat yang berwenang bagi yang kehilangan ijazah;

Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna 3

6.
( tiga ) lembar;

7. Daftar riwayat hidup lengkap;

Surat Keterangan sebagai bukti sebagai warga negara

8. Indonesia dari pejabat Pemerintah Daerah yang menangani
bidang kependudukan dan pencatatan sipil;

Surat Keterangan mengenal karakteristik adat istiadat, sosial

9.
budaya dan masyarakat desa yang bersangkutan;

Surat Keterangan Sehat jasmani, rohani, bebas narkoba,

obat-obat terlarang dan zat aditif lainnya dari dokter
10.
pemerintah yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Umum
Daerah Tamiang Layang;

Surat keterangan catatan Kepolisan (SKCK) dari Kepolisian

11.
Resort Barito Timur

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala

12. Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara;

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan Kepala

Kejaksaan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
13.
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
1 2 3 4

Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri dan

Kepala Kejaksaan Negeri bahwa tidak sedang dicabut
14
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai hukum tetap;

Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa

15 selama 3 (tiga) kali masa jabatan dari Camat atas
nama Bupati

Surat keterangan tidak pernah menjadi kepala Desa

16 selama 3 (tiga) kali masa jabatan yang dibuat oleh
yang bersangkutan bermaterai (10.000,-)

Surat Ijin dari pejabat pembina kepegawaian, bagi

17
calon dari Aparatur Sipil Negara/ASN;

Surat ijin mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dari

pimpinan yang berwenang atau pejabat yang
mengangkatnya bagi Tenaga Honorer atau sebutan
lain yang memperoleh pendapatan atau gaji
menggunakan dana APBD maupun APBN, yang
18.
dilampiri dengan Surat Pernyataan bersedia dan
mengundurkan diri dari pekerjaan sebelumnya jika
terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa yang
disetujui pimpinan bagi calon dari Tenaga Honorer
atau sebutan lainnya;

Surat ijin mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dari

pimpinan atau pejabat yang berwenang tempat yang
bersangkutan bekerja bagi anggota TNI/Polri, pegawai
19. BUMN/BUMD, Pimpinan DPR DPD DPRD Pengurus
Partai Politik, Pengurus Koperasi, Pengurus/Pengelola
Badan Usaha Milik Desa ( BUMDes ) dan Pegawai
Perusahaan Swasta;

Surat Ijin Cuti dari Bupati, bagi calon dari Kepala

20.
Desa;

Surat Ijin Cuti dari Pejabat yang menangani bidang

21.
Pemerintahan Desa, bagi calon dari perangkat desa;

Surat Pernyataan Mengundurkan Diri dari Jabatan

bagi Penjabat Kepala Desa, Pimpinan dan anggota
22.
BPD Desa sejak terdaftar sebagai Bakal Calon Kepala
Desa bermaterai (10.000,-);

Surat Pernyataan Mengundurkan Diri anggota

TNI/Polri, pegawai BUMN/BUMD, Pimpinan DPR DPD
DPRD Pengurus Partai Politik, Pengurus Koperasi,
23. Pengurus/Pengelola Badan Usaha Milik Desa
(BUMDes) dan Pegawai Perusahaan Swasta sejak
ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa bermaterai
( 10.000,-);

Bagi Kepala Desa dan Mantan Kepala Desa yang

baru menyelesaikan masa jabatannya dalam kurun
waktu sampai dengan 2 (dua) tahun terakhir terhitung
sejak tanggal pendaftaran bakal calon, yang akan
24.
mencalonkan diri menjadi Kepala Desa wajib
menyampaikan LPPD akhir masa jabatan dan LKPPD
tahun terakhir, serta harus mendapat rekomendasi
dari Inspektorat;

Surat Ijin dari pejabat pembina kepegawaian dan

25. menyampaikan Laporan pertanggungjawaban selama
pelaksanaan tugas sebagai Penjabat

Kepala Desa dan dievaluasi oleh Bupati atau Pejabat

lain yang ditunjuk, bagi Penjabat Kepala Desa yang
26.
mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa;

Surat Pernyataan mengundurkan Diri dari jabatan

kelembagaan adatnya jika terpilih dan dilantik sebagai
27. Kepala Desa bagi Damang Kepala Adat, Pangulu dan
Mantir Adat Desa yang mencalonkan diri sebagai
Kepala Desa bermaterai ( 10.000,-);

Membuat dan menandatangani Fakta Integritas yang

28.
bermaterai ( 10.000,- );
 1 2 3 4

Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha

29. Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai
( 10.000,-);

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan

Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan melihara
30.
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai ( 10.000,-)

Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Menjadi Kepala

31. Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan, bermaterai
( 10.000,- )

Surat Pernyataan sanggup bertempat tinggal di desa

32.
setempat, bermaterai (10.000,-)

Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri, apabila

33. telah ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih, bermaterai (10.000-);

34. Berkas persyaratan kelengkapan administrasi

disampaikan rangkap 2 (dua) Asli.

Catatan : Kelengkapan *) Diisi dengan 1. ( √) = Ada Lengkap, atau

2. ( X ) = Tidak ada, atau
3. ( = ) = Ada Tidak Lengkap

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

NO.

I. PANITIA PEMILIHAN
1. MINGGURIATI Ketua 1..................................................

2. PETRIANI SUSANA, SP Sekretaris ...................................................2

3. RIAWATI Bendahara 3....................................................

4. FERMAN LELANG Anggota ...................................................4

5. HANI TIMBANG Anggota 5....................................................

6. DONI OSMON Anggota .................................................6

7. ALOYSIUS Anggota 7....................................................

II. TIM PEMBINA KECAMATAN

1. 1....................................................

2. ..................................................2

III. BAKAL CALON KADES

1. 1..................................................

2. ...................................................2

3. 3....................................................

4. ...................................................4

5. 5....................................................

IV. BPD

1. 1....................................................

2. ..................................................2