KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA

PENGUMUMAN

TENTANG

Nomor : …………………

SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN

SUARA ...................*) UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Purwakarta mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualifikasi untuk
mendaftarkan diri menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024 dengan ketentuan sebagai berikut :
Persyaratan Anggota KPPS :
1. Warga negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh lima)
tahun;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang
sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
6. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
7. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih*).
10. surat pernyataan bermeterai yang memuat informasi bahwa nama dan identitas
calon anggota KPPS digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan bagi calon KPPS yang nama dan identitasnya digunakan oleh partai
politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan.**)
Kelengkapan Dokumen Persyaratan :
1. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS, yang formatnya menggunakan
format yang sebagaimana tercantum dalam Lampiran I;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, huruf b, dan huruf f;
3. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan dari lembaga
pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menengah atas/sederajat untuk persyaratan huruf h;
4. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, huruf e, huruf g, dan huruf i, merupakan
satu dokumen Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;
5. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan huruf g yang
dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol;
6. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran III; dan
7. Pas Foto Berwarna 3x4;
8. Diutamakan memiliki perangkat Telekomunikasi berbasis Android atau sistem
operasi smartphone versi 9.0 dan memiliki keterampilan dalam mengoperasikan
perangkat teknologi informasi.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Kelurahan/Desa …… *) paling

lambat tanggal ………………….. melalui:
Pengiriman dokumen persyaratan secara langsung ke Sekretariat PPS Desa …. *)
Alamat : …………..
Kontak : …………..
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.
a.n. Ketua KPU Kabupaten Purwakarta,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa ...............,

( ......................................... )

*) hanya bagi calon KPPS yang pernah menjadi anggota partai politik.
**) hanya bagi calon KPPS yang namanya terdaftar sebagai anggota partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan.
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA KABUPATEN PURWAKARTA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………….....………/….......Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………….............……....…........
Alamat : ............................................................
...........................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon KPPS berdasarkan

Pengumuman Seleksi Calon KPPS Kabupaten Purwakarta Nomor
…............................................................. tanggal ………..................

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk

memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

……, …….………. 20…

Pendaftar,

(………………………)
 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….........……………....
Jenis Kelamin : ……………………………………....…………………......……..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ......……………………, …........…………..………/……....….…
Tahun Pekerjaan/Jabatan : ………………....….......……………………………....…………..
Alamat : …………………….......…....……………………..…………..…..
……………………………...........…………………..……..……..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS

Kabupaten Purwakarta Desa ....................................... :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten
Purwakarta atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau
Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling singkat dalam 5
(lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN
2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………...
…………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………....……, …...……/…..... Tahun
Pekerjaan/Jabatan :
………………………………....................
Alamat : ………………...
…………………………….
.....................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon

Petugas Ketertiban TPS Kabupaten Purwakarta :
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan
Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas
Ketertiban TPS Kabupaten Purwakarta.

……………, …….……..
20…
Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA

KABUPATEN PURWAKARTA
KECAMATAN …............….. Foto 3x4
KELURAHAN/DESA*) …….
TPS*) ……..

1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Tgl Lahir/Usia
Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan
5. Alamat
6. Status Perkawinan
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami
c. Jumlah Anak
7. Riwayat Pendidikan :
: ……………………………………….
: Laki-Laki/Perempuan*
: ……………………………………/…
: ………………………………………….
: …….……………………………………..
:
: …………………………………………….
: ………………………………………….

Nama Sekolah Tahun Sekolah

a. SD : …………………… ….-…. Tahun
b. SMP : …………………… ….-.... Tahun
c. SMA/SMK : …………………… .…-.... Tahun
d. Diploma : …………………… .…-.... Tahun

e. Sarjana : …………………… .…-.... Tahun

f. Magister : …………………… .…-.... Tahun

g. Doktor : …………………… .…-.... Tahun
8. Pengalam Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………,
Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………,
Tahun
 9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : …………………………………, ….Tahun
b. Non Kepemiluan : …………………………………, ….Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif

…………………… …………………….. .…-.... Tahun
……………………… ……………………… .…-.... Tahun
…………………..... …………………….. .…-.... Tahun

Lain-lain
………………………………………………………….....….......……
………………………………………………………..……….........…
…………………………………………………………..……............
…………………………………………………………………............
…………………………………………………………………..........
..

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

…………, . . . ….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA …………
KABUPATEN PURWAKARTA

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….

TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS Kelurahan/Desa ……
pada Kabupaten Purwakarta telah melaksanakan tahapan Penetapan Hasil Seleksi
Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilu Tahun
2024.
Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara pada Pemilu Tahun 2024 telah dilaksanakan pada tanggal …............ sampai
dengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Kelurahan/Desa ………
Kabupaten Purwakarta Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilu Tahun …….. sebanyak ….. (…….)
orang ditetapkan sebagai calon terpilih dan ….. (…..) orang yang dinyatakan sebagai
calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA KELURAHAN/DESA ……………

KABUPATEN PURWAKARTA

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 …………...... ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

LAMPIRAN
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN PURWAKARTA

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR : ................................

TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA …. KECAMATAN ....... KABUPATEN PURWAKARTA
UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWAKARTA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal …

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor
8 Tahun 2022 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun
2023 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Kabupaten Purwakarta tentang Penetapan dan
Pengangkatan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Kelurahan/Desa......
Kecamatan ....... Kabupaten Purwakarta Untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6109);

2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022

tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Wali Kota (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun … Nomor …);

3. Berita Acara Pleno PPS Kelurahan/ Desa

……… Kabupaten Purwakarta Nomor ………… tentang
Penetapan Hasil Seleksi Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Kelurahan/Desa ……. Kabupaten
Purwakarta Untuk Pemilu Tahun 2024.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA TENTANG PENETAPAN
DAN PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
KELURAHAN/DESA……. KECAMATAN ……..
KABUPATEN PURWAKARTA UNTUK
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024.
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Kelurahan/Desa Kecamatan
Kabupaten Purwakarta untuk Pemilihan Umum Tahun
2024 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
merupakan penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024
di tingkat Tempat Pemungutan Suara dan dalam
 melaksanakan tugasnya, berpedoman pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk …. (……) bulan terhitung

sejak Bulan …… tahun …… sampai dengan Bulan ……
tahun …….

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ........................

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA .....................,

(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN PURWAKARTA

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA

NOMOR :

TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PADA KELURAHAN/DESA …… KECAMATAN KABUPATEN
PURWAKARTA UNTUK PEMILIHAN UMUM/PEMILIHAN TAHUN 2024

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWAKARTA,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal …

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor …
Tahun 2 0 2 4 tentang Pembentukan dan Tata Kerja
Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten
Purwakarta tentang ......................... Penetapan
Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara pada
Kecamatan …….. Kabupaten Purwakarta Untuk
Pemilihan Umum Tahun 2024.
Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun Nomor 182, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6109);
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor … Tahun
… tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc
Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun … Nomor …).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA PADA KELURAHAN/DESA
…….. KECAMATAN …….. KABUPATEN
PURWAKARTA UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN
2024.

KESATU : Menetapkan dan mengangkat Petugas Ketertiban

Tempat Pemungutan Suara …. Pada Kelurahan/Desa
…….. Kecamatan …….. Kabupaten Purwakarta untuk
Pemilihan Umum Purwakarta Tahun …. sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

KEDUA : Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU
merupakan dukungan keamanan penyelenggara
Pemilihan Umum Tahun 2024 di tingkat Tempat
Pemungutan Suara dan dalam melaksanakan
tugasnya, berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara untuk Pemilihan Umum Tahun 2024.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk …. (……) bulan

terhitung sejak Bulan …… tahun …… sampai
dengan Bulan …… tahun …….

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ........................

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PURWAKARTA,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/DESA .....................,

(NAMA KETUA)
LAMPIRAN
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN PURWAKARTA

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN/DESA …….
NOMOR :

PENGUMUMAN

TENTANG

PENETAPAN HASIL SELEKSI

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Kelurahan/Desa..... Nomor

…………… tanggal …………… tentang Rapat Pleno Penetapan Hasil
Seleksi Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilu pada
Tahun 2024, disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. PPS Kelurahan/Desa ….. telah melaksanakan tahapan
pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara untuk
Pemilu pada tanggal …………… sampai dengan;
2. PPS Kelurahan/Desa ….. menetapkan calon anggota Panitia
Pemilihan Kecamatan peringkat 1-7 ditetapkan sebagai calon
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang terpilih dan
calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada
peringkat selanjutnya sebagai calon Pengganti Antarwaktu anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana daftar
terlampir.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS
Kelurahan/Desa….. mengundang calon anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara terpilih untuk hadir dalam
pelantikan, pengambilan sumpah/janji, dan penandatanganan pakta
integritas anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
pada :
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :

4. Calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara terpilih

dapat melakukan konfirmasi kepada PPS Kelurahan/ Desa ............
melalui :
Alamat :
Kontak :

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

……, ………….. 20….

a.n. Ketua KPU

Kabupaten Purwakarta,
Ketua PPS
Kelurahan/Desa.........,

(……………………………)