KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
NOMOR: 02 / B / PPS-PEMATANG / XII / 2023
PENGUMUMAN
TENTANG

SELEKSI CALON ANGGOTA

KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Dalam rangka pembentukan Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Serang mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara untuk Pemilihan Umum dengan ketentuan sebagai berikut:
Persyaratan Anggota KPPS:
a. Warga negara Indonesia;
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun, dan paling tinggi 55 (lima
puluh lima) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi
17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan
dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; dan
i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah
j. memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Kelengkapan Dokumen Persyaratan:

a. Surat pendaftaran sebagai calon anggota KPPS, yang formatnya

menggunakan format yang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran …;
b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk untuk persyaratan huruf a, huruf b,
dan huruf f;
c. Fotokopi ijazah sekolah menengah atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau Surat keterangan
dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah
atas/sederajat untuk persyaratan huruf h;
d. Surat pernyataan untuk persyaratan huruf c, huruf e, huruf g, dan
huruf i, merupakan satu dokumen Surat Pernyataan sebagaimana
tercantum dalam Lampiran …;
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani untuk persyaratan
huruf g yang dikeluarkan oleh puskesmas, rumah sakit, atau klinik
yang termasuk di dalamnya terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar
gula darah, dan kolesterol;
 f. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Lampiran ….;
g. dan Pas Foto Berwarna 3x4.

Kelengkapan dokumen dapat disampaikan kepada PPS Desa Pematang paling

lambat tanggal 20 Desember 2023 melalui Pengiriman dokumen persyaratan
secara langsung ke PPS Desa Pematang
Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Serang, 10 Desember 2023

a.n. Ketua KPU Kabupaten Serang

Ketua PPS Desa Pematang,

(MOHAMAD FATONI)
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan
……… Desa …….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS KPU
Kabupaten Serang PPS ……… Nomor …….. tanggal ………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota
KPPS Kabupaten …………….…… Kecamatan ………… Desa ……………… :
1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
2. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. tidak menjadi anggota Partai Politik;
4. tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
5. sehat secara rohani;
6. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
7. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA KPPS
FOTO 4X6
KABUPATEN SERANG KECAMATAN KRAGILAN
DESA PEMATANG

1. Nama :…………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia :…………………………………………/……… Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan :…………………………………………………………….
5. Alamat :…………………………………………………………….
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami :…………………………………………………………….
c. Jumlah Anak :…………………………………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD : ……………………………… ………-……. Tahun
b. SMP : ……………………………… ………-……. Tahun
c. SMA/SMK : ……………………………… ………-……. Tahun
d. Diploma : ……………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : ……………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : ……………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : ……………………………… ………-……. Tahun
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ………………………………………, ……….. Tahun

10. Pengalaman Organisasi

Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
 ……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS Kabupaten Serang:
1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan
2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS
Kabupaten Serang

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA PEMATANG
KABUPATEN SERANG

BERITA ACARA PLENO

NOMOR ………….
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Pada hari ……. tanggal ……… bulan ……… tahun ………, PPS Desa ……
pada Kabupaten Serang telah melaksanakan tahapan Penetapan Hasil
Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada
Pemilu Tahun 2024

Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara pada Pemilu Tahun 2024 telah dilaksanakan pada tanggal
…. sampai dengan ….. ……….. ……. bertempat di …………….. Desa ………
Kabupaten Serang Adapun Penetapan Hasil Seleksi Calon Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara pada Pemilu Tahun 2024 sebanyak …..
(…….) orang ditetapkan sebagai calon terpilih dan ….. (…..) orang yang
dinyatakan sebagai calon pengganti antarwaktu, sebagaimana data terlampir.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA ……………

KABUPATEN SERANG

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 ……………… KETUA ………………

2 ……………… ANGGOTA ………………

3 ……………… ANGGOTA ………………

 LAMPIRAN
BERITA ACARA KPU KABUPATEN SERANG
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Nomor
Nama Jenis Kelamin Kelurahan/Desa TPS Keterangan/Peringkat
Pendaftaran

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SERANG

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA
DESA ……. KECAMATAN …….. KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SERANG,

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 26 Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022
tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Serang tentang Penetapan
dan Pengangkatan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara pada Desa ……. Kecamatan …….. Kabupaten
Serang Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6109);
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun
2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Wali Kota (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2022 Nomor 1116);
3. Berita Acara Pleno PPS Desa ……… Kabupaten
Serang Nomor ………… tentang Penetapan Hasil Seleksi
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Desa …….
Kabupaten Serang Untuk Pemilu Tahun 2024;
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SERANG TENTANG PENETAPAN DAN
PENGANGKATAN ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA PADA DESA ……. KECAMATAN
…….. KABUPATEN SERANG UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024,
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada Desa ….. Kecamatan
…….. Kabupaten Serang untuk Pemilihan Umum Tahun
2024. sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
ini.
KEDUA : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
penyelenggara Pemilihan Umum Tahun 2024 di tingkat
Tempat Pemungutan Suara dan dalam melaksanakan
tugasnya, berpedoman pada ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KEDUA dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara untuk Pemilihan
Umum Tahun 2024.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk …. (……) bulan terhitung
sejak Bulan …… tahun …… sampai dengan Bulan ……
tahun …….

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ……………..,

(NAMA KETUA)
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KPU KABUPATEN SERANG
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGANGKATAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PADA DESA …….. KECAMATAN …….. KABUPATEN
SERANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

PENETAPAN DAN PENGANGKATAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

PADA DESA …….. KECAMATAN …….. KABUPATEN SERANG UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

NOMOR NAMA JENIS KELAMIN KELURAHAN/ DESA TPS ALAMAT

dst; dst; dst; dst; dst; dst;

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ……………..,

(NAMA KETUA)
 KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SERANG

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN
PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
PADA DESA …… KECAMATAN …….. KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ……….,

Menimbang: a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 79 Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang
Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara
Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan
Wakil Walikota;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Serang tentang Penetapan
Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara pada
Kecamatan …….. Kabupaten Serang Untuk Pemilihan
Umum Tahun 2024;

Mengingat: 1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan

Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun Nomor
182, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6109);
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun
2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan
Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2022 Nomor 1116);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SERANG TENTANG PENETAPAN PETUGAS
KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PADA
DESA …….. KECAMATAN …….. KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024.
KESATU : Menetapkan dan mengangkat Petugas Ketertiban Tempat
Pemungutan Suara …. Pada Desa …….. Kecamatan
…….. Kabupaten Serang untuk Pemilihan Umum Tahun
2024 sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Petugas Ketertiban Tempat Pemungutan Suara
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan
dukungan keamanan penyelenggara Pemilihan
 Umum Tahun 2024 di tingkat Tempat Pemungutan Suara
dan dalam melaksanakan tugasnya, berpedoman pada
ketentuan peraturan perundang- undangan.
KETIGA : Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan tugas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KEDUA dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara untuk Pemilihan
Umum Tahun
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk 1 (satu) bulan terhitung
sejak Bulan Januari tahun 2024 sampai dengan Bulan
Februari tahun 2024

Ditetapkan di ........................
pada tanggal ..........................

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG,
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ……………..,

(NAMA KETUA)
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KPU KABUPATEN SERANG
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT
PEMUNGUTAN SUARA
PADA DESA ……. KECAMATAN …………. KABUPATEN
SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PENETAPAN PETUGAS KETERTIBAN TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA PADA DESA …….. KECAMATAN ………….
KABUPATEN SERANG
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN ….

NOMOR NAMA JENIS KELAMIN TPS JABATAN

1 Petugas Ketertiban TPS

2 Petugas Ketertiban TPS

dst; dst; dst; dst; dst;

a.n. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ……………..,

(NAMA KETUA)
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA …….
PENGUMUMAN
NOMOR:
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno PPS Desa …………… Nomor ……………
tanggal …………… tentang Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilu pada Tahun 2024,
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. PPS Desa ….. telah melaksanakan tahapan pembentukan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara untuk Pemilu pada tanggal
…………… sampai dengan ……………;
2. PPS Desa ….. menetapkan calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan
peringkat 1-7 ditetapkan sebagai calon Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara yang terpilih dan calon anggota
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada peringkat selanjutnya
sebagai calon Pengganti Antarwaktu anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara sebagaimana daftar terlampir.
3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, PPS Desa …..
mengundang calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
terpilih untuk hadir dalam pelantikan, pengambilan sumpah/janji, dan
penandatanganan pakta integritas anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara pada:
Hari, Tanggal:
Pukul :
Tempat :
Pakaian :
4. Calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara terpilih dapat
melakukan konfirmasi kepada PPS Desa ….. melalui :
Alamat :
Kontak :
Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui.

……………, …….…………….. 20….

a.n. Ketua KPU
Kabupaten Serang,
Ketua PPS
Desa …………..…….,

(……………………………)
 LAMPIRAN
PENGUMUMAN PANITIA PEMUNGUTAN
SUARA DESA ……….. PADA KABUPATEN
SERANG
NOMOR: ……..
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

PENETAPAN HASIL SELEKSI ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN

UMUM TAHUN 2024

Nomor Nama Jenis Kelamin TPS Keterangan/Peringkat

dst; dst; dst; dst; dst;

……………, …….…………….. 20…

a.n. Ketua KPU Kabupaten
Serang,
Ketua PPS
Desa …………..…….,

(……………………………)
 PAKTA INTEGRITAS
ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Pemilu adalah titik awal strategis bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses
Pemilu rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh
individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan
yang besar dari rakyat agar Pemilu terselenggara dengan penuh integritas.
Demi masa depan demokrasi, negara dan bangsa yang lebih baik, pada hari ini ……
tanggal ……. bulan ……… tahun ……, bertempat di ………….., saya Anggota Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara TPS ………., Desa ………., Kecamatan
………., Kabupaten Serang, Provinsi Banten bertekad untuk bekerja keras
menyelenggarakan Pemilu, dengan ini menyatakan janji kepada rakyat Indonesia
selama dalam jabatan kami sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan Pemilu berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia,
jujur dan adil secara profesional, efektif dan efisien.
2. Melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilu di tingkat Tempat
Pemungutan Suara yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi dan KPU
Kabupaten dengan bersungguh-sungguh, transparan dan tanggung jawab.
3. Memperlakukan secara adil, imparsial dan non-partisan kepada peserta
Pemilu dan para pihak yang memiliki preferensi politik tertentu tanpa terkecuali.
4. Melayani pemilih untuk mendapatkan sosialisasi, informasi dan dapat
menggunakan hak pilih dalam rangka memenuhi hak konstitusional warga
negara.
5. Berkoordinasi dengan berbagai pihak untuk mensukseskan dan meningkatkan
kualitas Pemilu, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip kemandirian,
imparsialitas non-partisan dan adil.
6. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik
secara langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang
dari prinsip-prinsip Pemilu yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan,
calon serta pihak-pihak yang memiliki preferensi politik tertentu.
7. Mencegah dan tidak melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme.
8. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilu oleh peserta, simpatisan,
masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
9. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap
tahapan penyelenggaraan Pemilu.
10. Membantu KPU Kabupaten Serang dalam menyelenggarakan Pemilu.
11. Bekerja sampai pada berakhirnya mandat jabatan dengan sepenuh waktu, jujur
dan adil.
Apabila saya melanggar apa yang tercantum dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi dan dituntut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yang Menyatakan Janji, Saksi,
Ketua Panitia Pemungutan Suara
…………..,

(…………………………………….) (…………………………………….)