PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN ..................
KECAMATAN ........................

BERITA ACARA
NOMOR : .../BA/PPS/singkatan desa atau kelurahan/bulan dalam angka romawi/2020

TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON PELAMAR ANGGOTA
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANGGARAI TAHUN 2020

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh pukul ....
WITA bertempat di ........., Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ....... telah dilaksanakan Rapat
Pleno dengan Mengacu pada :
1. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6512);
2. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, dan Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati
dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1498);
3. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2020 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 15 Tahun 2019 tentang Tahapan, Program dan
Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota Tahun 2020 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 615);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Wali
kota Serentak Lanjutan Dalam Kondisi Bencana Non Alam Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 981);
5. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 169/PP.04.2-
Kpt/03/KPU/III/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor
66/PP.06.4-Kpt/03/KPU/II/2020 tentang Pedoman Teknis Pembentukan Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Petugas Pemutakhiran Data Pemilih, dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;
6. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Manggarai Nomor : 40/HK.03.1-
Kpt/5310/Kab/VI/2020 Tentang Perubahan Ketiga Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Manggarai Nomor : 83/PP.01.2-Kpt/5310/Kab/X/2019 Tentang Penetapan Tahapan,
 Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Manggarai Tahun
2020;
7. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Manggarai Nomor 47/HK.03.1-
Kpt/5310/Kab/VI/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Manggarai Nomor : 30/HK.03.1-Kpt/5310/Kab/II/2020 tentang tentang Penetapan
dan Pengangkatan Anggota Panitia Pemungutan Suara di 171 Desa/Kelurahan Se-Kabupaten
Manggarai Untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Manggarai Tahun 2020;
8. Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Manggarai Nomor : 376/PP.04.02-
PU/5310/Kab/IX/2020 tentang Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Manggarai Tahun 2020 tanggal 1 Oktober 2020;
9. Surat Dinas Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Manggarai Nomor : 377/PL.02.1-
SD/5310/Kab/IX/2020 perihal Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) Pemilihan tahun 2020 tanggal 1 Oktober 2020;

Rapat Pleno dipimpin oleh Ketua Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ......... yang
dihadiri para Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ......... dan Sekretariat Panitia
Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ........... . Rapat Pleno ditutup Pada Pukul : ..... WITA, dengan
memutuskan dan menetapkan :
1. Hasil Seleksi Administrasi Calon Pelamar Anggota KPPS :
a. Calon Pelamar yang dinyatakan lulus :
 Calon Pelamar KPPS yang dinyatakan Lulus sebagai Calon Anggota KPPS terlampir dalam
Lampiran I Berita Acara ini;
 Calon Pelamar KPPS yang dinyatakan LULUS Seleksi administrasi sebagaimana dimaksud
di atas selanjutnya akan diumumkan di papan Pengumuman Kantor Desa/Kelurahan ......
atau Tempat strategis lainnya di Desa/Kelurahan ...... untuk mendapat tanggapan dari
masyarakat.
b. Calon Pelamar yang dinyatakan tidak lulus :
 Calon Pelamar Anggota KPPS yang dinyatakan TIDAK LULUS Seleksi administrasi
sebagaimana terlampir dalam Lampiran II Berita Acara ini;
 Calon Pelamar yang dinyatakan TIDAK LULUS Seleksi administrasi disebakan karena
calon pelamar :
 Telah memenuhi syarat Periodisasi
 Usia melebihi batas
 Memasukan Surat Keterangan Kesehatan yang bukan berasal dari Puskesmas atau
Rumah Sakit yang ditunjuk melainkan dari Dokter Praktek;
 Surat Keterangan Kesehatan tidak memiliki logo Rumah Sakit atau Puskesmas dan tidak
memiliki cap dari Rumah Sakit atau Puskesmas tempat dikeluarkannya Surat
Keterangan dimaksud;
 KTP-elektronik bukan berasal dari Kabupaten Manggarai melainkan dari kabupaten
diluar Kabupaten Manggarai (Kabupaten Belu dan Kabupaten Manggarai Barat);
 Ijazah tidak dilegalisir;
 Tidak melampirkan KTP-Elektronik melainkan Surat Keterangan Domisili dari RT/RW
atau sebutan lainnya;
 Tidak menyertakan Surat Keterangan Kesehatan;
  Surat Pendaftaran, Surat Pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup tidak ditandatangani oleh
Calon Pelamar;
 Surat Pendaftaran dan Surat Pernyataan tidak dibubuhi materai sebagaimana
dipersyaratkan.
2. Hasil Seleksi Administrasi Calon Pelamar KPPS disampaikan kepada KPU Kabupaten Manggarai
Tahun 2020 melalui Panitia Pemilihan Kecamatan .........;

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh seluruh Ketua dan Anggota Panitia
Pemungutan Suara Desa/Kelurahan ......... dan menjadi pedoman bersama dalam melakukan proses
perekrutan Calon Anggota KPPS dalam Penyelenggaran Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Manggarai Tahun 2020 .

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ...........,

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................................... Ketua
……................……

2. .............................................. Anggota
…………………..……

3. .............................................. Anggota
..............................

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

Hari/Tanggal : Selasa, 20 Oktober 2020

Waktu : ....... - ........ WITA
NO TempatNAMA JABATAN TANDA TANGAN
: ..........................................
Acara : Rapat Pleno Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan
1. .............................................. Ketua
.......................
……................………

2. .............................................. Anggota
…………………..……

3. .............................................. Anggota
................................
 4. .............................................. Sekretaris PPS
…………………………

Staf Sekretariat
5. ..............................................
PPS
…………………………

LAMPIRAN I
BERITA ACARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ...................................................
NOMOR : ....................................................................
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON
PELAMAR ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANGGARAI
TAHUN 2020

CALON PELAMAR ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DI

KELURAHAN/DESA ……………. KECAMATAN ................ KABUPATEN MANGGARAI UNTUK
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2020 YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI ADMINISTRASI

A. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 001 (TPS 001)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
 3
4
5
6
7

B. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 002 (TPS 002)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7

C. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 002 (TPS 002)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7

D. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA dst ....

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ...........,

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................................... Ketua
……................……

2. .............................................. Anggota
…………………..……

3. .............................................. Anggota
..............................
 LAMPIRAN II
BERITA ACARA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA/KELURAHAN ...................................................
NOMOR : ....................................................................
TENTANG
PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON
PELAMAR ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA UNTUK PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI MANGGARAI
TAHUN 2020

CALON PELAMAR ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DI

KELURAHAN/DESA ……………. KECAMATAN ................ KABUPATEN MANGGARAI UNTUK
PENYELENGGARAAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
TAHUN 2020 YANG DINYATAKAN TIDAK LULUS SELEKSI ADMINISTRASI

A. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 001 (TPS 001)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7

B. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 002 (TPS 002)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7

C. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 002 (TPS 002)

NO NAMA L/P ALAMAT
1
2
3
4
5
6
7

D. TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA dst ....

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA/KELURAHAN ...........,

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ............................................... Ketua
……................……

2. .............................................. Anggota
…………………..……

3. .............................................. Anggota
..............................