PANITIA PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT

DESA DESA PENGAMBANG

KECAMATAN SINDANG BELITI ULU
KABUPATEN REJANG LEBONG
Alamat : Jalan Desa Pengambang Kec. Sindang Beliti Ulu 39182

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA
Nomor : ......./V/PAN-PENJA-PGB/2017

Diterima tanggal : ..... mei 2017

Banyaknya : 2 (dua) berkas, 1 (satu) berkas asli 1 (satu) berkas foto copi.
Identitas Pendaftar
Nama : ……………..........................
Tempat/Tgl Lahir : .........................................
Umur : ……… Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Agama : …………………….................
Pekerjaan : …………………….................
Alamat : …………………….................

Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Keterangan
No Jenis Persyaratan (Ada dan
Sesuai)
1 Formulir pendaftaran permohonan calon perangkat desa
2 Surat pernyataan ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
3 Surat pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
4 Surat pernyataan tentang kesediaan menjadi calon perangkat
Desa
5 Foto copy Ijazah pendidikan tingkat dasar sampai dengan
pendidikan terakhir yang dilegalisir Pejabat yang berwenang
6 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir
Pejabat yang berwenang

7 Surat keterangan bertempat tinggal (domisili) di Desa paling

kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Kepala Desa
setempat
8 Foto copy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang
 berwenang
9 Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
10 Surat keterangan kesehatan dari dokter pemerintah dan surat
keterangan bebas narkoba dari rumah sakit umum daerah
11 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih dari Pengadilan Negeri Curup
12 Pas foto calon ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 2 lembar
13 ................... (persyaratan tambahan apabila pendaftar berasal
dari Perangkat Desa /BPD /Lembaga Kemasyarakatan /PNS
/TNI /POLRI)

Ketua Panitia, Petugas Penerima, Tanda Tangan

Pendaftar,

.......................... ..........................
..........................
Pengambang .....Mei 2017