Berkas Calon Kades Jabi

P.
FORMULIR PENDAFTARAN
Jabi, Mei 2023
Lampiran : 5 (Lima) Rangkap Kepada yth,

Hal : Permohonan Pendaftaran Ketua Panitia Pemilihan Kepala
Calon Kepala Desa Jabi Desa Jabi
Di
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rahmad Saleh

Tempat/ Tgl Lahir : Jabi, 21 April 1985
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Desa Jabi Kecamatan Sindang Beliti Ulu Kab Rejang Lebong
Dengan ini mengajukan permohonan pendaftaran sebagai calon Kepala Desa Jabi
Kecamatan Sindang Beliti Ulu Kabupaten Rejang Lebong Priode Tahun 2023 - Tahun 2029.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi
yang telah ditentukan, yaitu sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan bertaqwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa ;
2. surat pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
3. Foto copy Ijazah pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan terakhir yang
dilegalisir;
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) yang dilegalisir;
5. Surat pernyataan tentang kesediaan menjadi calon Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari calon Kepala Desa ;
7. Foto copy akte kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
8. Surat keterangan/ rekomendasi tidak pernah terlibat perkara
penyalagunaan/peredaran gelap Narkoba dari Polres Rejang Lebong;
9. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah/ Rumah Sakit dan/atau Puskesmas;
10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hikum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) Tahun atau lebih
dari Pengadilan Negeri Curup;
11. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak memilih/dipilih berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap dari Pengadilan Negeri Curup;
12. Daftar Riwayat Hidup;
13. Pas foto calon ukuran 4 cm x 6 cm yang berwarna dengan bagian belakang foto/
background merah sebanyak 5 (lima) lembar;
14. Surat penyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan;
15. Surat penyataan untuk menciptakan pemilihan Kepala Desa yang aman, damai dan
tertib yang diketahui oleh Forum Koordinasi Pimpinan di kecamatan;
Masing – masing persyaratan Administrasi dimaksud dibuat dalam Rangkap 5 (lima),

dengan ketentuan 1 (satu) eksemplar asli dan 4 ( Empat) eksemplar Fotocopy.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan,atas pehatian dan perkenannya

diucapkan terimakasih.
Pemohon
Materai
10.000
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RAHMAD SALEH

Tempat/Tgl Lahir : Jabi, 21 April 1985
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Pekerjaan :Wiraswasta
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan
Yang Maha Esa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sebagai syarat
pendaftaran Calon Kepala Desa Jabi Kecamatan Sindang Beliti Ulu Kabupaten Rejang
Lebong Periode Tahun 2023 – Tahun 2029, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar,
saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.
Jabi,..... Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA

REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA
KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINEKA TUNGGAL IKA
Nama : RAHMAD SALEH

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setia kepada Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya sebagai syarat
Jabi,..... Mei 2023

Materai
10.000
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA
Nama : RAHMAD SALEH

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi calon
Kepala Desa Jabi Kecamatan Sindang Beliti Ulu
Jabi,..... Mei 2023
Materai
10.000
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI

CALON KEPALA DESA
Nama : RAHMAD SALEH

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan
diri apabila saya telah ditatapkan sebagai calon Kepala Desa sampai berakhirnya
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa Jabi, apabila ternyata saya mengundurkan diri sebagai
calon Kepala Desa sebelum berakhirnya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Jabi, maka
saya siap dan bersedia dikenakan sangsi berupa denda sebesar 25.000.000,- (Dua Puluh
Lima Juta Rupiah)
Jabi,..... Mei 2023
Materai
10.000
RAHMAD SALEH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap
2 Tempat/ Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Agama
5 Status Perkawinan
6 Pekerjaan
7 Alamat
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan
STTB/ Tanda
Nama
No Tingkat Jurusan Lulus/ Ijazah/ Ket
Pendidikan
Tahun
1 2 3 4 5 6
1 SD
2 SMP
3 SMA
2. Kursus/ Latihan
Lamanya Tanda
Nama
N Tgl/bln/ thn Ijazah/Sura
Kursus/ Tempat Ket
o s.d t Ket/
Latihan
Tgl/bln/thn Tahun
1 2 3 4 5 6
1 SD
2 SMP
3 SMA
III. KETERANGAN KELUARGA
1.Istri
No Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Ket

Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
No Nama Jenis Tempat Tanggal Pekerjaan Ket
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
Jabi, Mei 2023

Yang bersangkutan
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
Nama : RAHMAD SALEH

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjabat
sebagai Kepala Desa 3 (tiga) kali dalam masa jabatan, baik secara berturut – turut, mauput
tidak berturut –turut.
Jabi,..... Mei 2023
Materai
10.000
RAHMAD SALEH
SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENCIPTAKAN PEMILIHAN KEPALA DESA
YANG AMAN, DAMAI DAN TERTIB
Nama : RAHMAD SALEH

Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menciptakan

pemilihan Kepala Desa Jabi yang aman, damai dan Tertib, serta tidak akan membuat
tidakan – tindakan yang mengakibatkan terganggunya kemanan dan ketertiban selama
proses pemilihan Kepala Desa berlangsung.
Jabi,..... Mei 2023
Materai
10.000
RAHMAD SALEH
Mengetahui
DANRAMIL KAPOLSEK PADANG CAMAT

ULAK TANDING SINDANG BELITI ULU
................................ ................................ AJIKERI, SH

NIP. 19690818 199202 1 001
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA JABI
KECAMATAN SINDANG BELITI ULU
KABUPATEN REJANG LEBONG
Alamat : Jalan Desa Jabi Kec. Sindang Beliti Ulu 39182
TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Nomor : ......./....../PAN-PILKADES/2023
Diterima tanggal : ..... ..................... 2023

Banyaknya : 5 (Lima) berkas, 1 (satu) berkas asli 4 (Empat) berkas foto
copi.
Identitas Pendaftar
Nama : RAHMAD SALEH
Umur : 38 Tahun
Agama : Islam
Kelengkapan Persyaratan Administrasi

Keterangan
No Jenis Persyaratan (Ada dan
Sesuai)
1 Formulir pendaftaran permohonan calon Kepala Desa
2 Surat pernyataan ketaqwaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
3 Surat pernyataan setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika
4 Foto copy Ijazah pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan
terakhir yang dilegalisir
5 Foto copy Ijazah pendidikan tingkat dasar sampai dengan pendidikan
terakhir yang dilegalisir Pejabat yang berwenang
6 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir Pejabat yang
berwenang
7 Surat pernyataan tentang kesediaan menjadi calon Kepala Desa;

8 Surat Pernyataan tidak akan mengundurkan diri dari calon Kepala
Desa ;
9 Foto copy akte kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
10 Surat keterangan/ rekomendasi tidak pernah terlibat perkara
penyalagunaan/peredaran gelap Narkoba dari Polres Rejang Lebong;
11 Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah/ Rumah Sakit
dan/atau Puskesmas;
12 Surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hikum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) Tahun atau lebih dari Pengadilan
Negeri Curup;
13 Surat keterangan tidak sedang dicabut hak memilih/dipilih
berdasarkan putusan Pengadilan yang telah berkekuatan hukum
tetap dari Pengadilan Negeri Curup;
14 Daftar Riwayat Hidup;
15 Pas foto calon ukuran 4 cm x 6 cm yang berwarna dengan bagian
belakang foto/ background merah sebanyak 5 (lima) lembar;
16 Surat penyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan;
17 Surat penyataan untuk menciptakan pemilihan Kepala Desa yang
aman, damai dan tertib yang diketahui oleh Forum Koordinasi
Pimpinan di kecamatan;
Ketua Panitia, Petugas Penerima, Tanda Tangan Pendaftar,
.......................... .......................... RAHMAD SALEH

Jabi .....Mei 2023
Persiapan Dokumen Berkas Calon Kades
1. KTP Legalisir
2. Ijasah legalisir (SD, SMP, SMU sederajat)
3. Akte kelahiran legalisir
4. Pasphoto 4 x 6 latar belakang Merah
5. Materai 10.000 10 buah
6. Surat Keterangan bersih dari narkoba
7. Surat TidakPernah di hukum
8. Surat tidakpernah dicabut Hak pilih
9. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Umum

Berkas Calon Kades Jabi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Calon Kades Jabi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

P.

Jabi, Mei 2023

Lampiran : 5 (Lima) Rangkap Kepada yth,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmad Saleh

Masing – masing persyaratan Administrasi dimaksud dibuat dalam Rangkap 5 (lima),

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan,atas pehatian dan perkenannya

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

SETIA KEPADA PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI DARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

No Nama Tempat Tanggal Tanggal Pekerjaan Ket

Jabi, Mei 2023

TIDAK PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

YANG AMAN, DAMAI DAN TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMAD SALEH

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan menciptakan

Jabi,..... Mei 2023

Yang Membuat Pernyataan,

DANRAMIL KAPOLSEK PADANG CAMAT

................................ ................................ AJIKERI, SH

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Diterima tanggal : ..... ..................... 2023

Kelengkapan Persyaratan Administrasi

7 Surat pernyataan tentang kesediaan menjadi calon Kepala Desa;

Ketua Panitia, Petugas Penerima, Tanda Tangan Pendaftar,

.......................... .......................... RAHMAD SALEH

Anda mungkin juga menyukai