FORMULIR PENDAFTARAN

Kimak,

Kepada,

Yth. Panitia Pemilihan Anggota BPD

Desa Kimak Kecamatan Merawang

Periode 2019 – 2025

di -

Tempat

Dengan hormat,

Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Desa Kimak Kecamatan

Merawang periode 2019 – 2025, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

No. Ktp :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir/Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

Dengan ini menyampaikan surat permohonan lamaran mengikuti seleksi

pemilihan calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kimak
Kecamatan Merawang periode 2019 – 2025 sebagai Keterwakilan Wilayah /
Keterwakilan Perempuan. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan
persyaratan calon anggota BPD berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Badan
Permusyawaratan Desa tentang Tata Tertib Pemilihan Badan Permusyawatan
Desa (BPD) Desa Kimak Kecamatan Merawang periode 2019 -2025 :

1. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

2. Fotocopy AKTA Lahir / Surat Kelahiran
3. Fotocopy AKTA Nikah / Buku Nikah (jika sudah menikah)
4. Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir
5. Daftar Riwayat Hidup
6. Pas photo berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) dan Ukuran 5R (1 lembar)
7. surat pernyataan yang menyatakan :
a. Bertaqwa kepada tuhan yang maha esa bermaterai cukup
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
 Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Mengenal masyarakat dan dikenal masyarakat dari wilayah yang
diwakili dari yang bersangkutan
d. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan berturut-turut.
e. Tidak berkedudukan sebagai PNS , pegawai BUMN/BUMD , Kepala
Desa, Perangkat Desa dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan Desa.
f. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD
8. Surat keterangan bertempat tinggal diwilayah pemilihan dari calon
perwakilan wilayah.
9. Surat keterangan sebagai calon perwakilan wilayah dan/atau calon
perwakilan perempuan (khusus calon Perempuan)
10. Surat keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani dari kepala
puskesmas setempat.

Demikian surat permohonan lamaran ini saya buat rangkap 2 (dua) untuk dapat
diikutsertakan sebagai calon anggota BPD Desa Kimak Kecamatan Merawang
periode 2019 – 2025. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar,
maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan
diberhentikan sebagai anggota BPD. Atas perhatian dan kesempatan yang
diberikan, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Yang Melamar

(..........................)

*) coret yang tidak tepat

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

No. Ktp :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir/Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya calon anggota Badan

Permusayawaratan Desa (BPD) dari Keterwakilan Wilayah/Keterwakilan
Perempuan sebagai Berikut :

1. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

2. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Mengenal masyarakat dan dikenal masyarakat dari wilayah yang diwakili
dari yang bersangkutan
4. Tidak pernah menjabat sebagai anggota BPD selama 3 (tiga) kali masa
jabatan berturut-turut.
5. Tidak berkedudukan sebagai PNS , pegawai BUMN/BUMD , Kepala Desa,
Perangkat Desa dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan Desa.
6. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai bukti

pemenuhan persyaratan calon anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
sebagaimana dimaksud dalam keputusan Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa
Kimak Kecamatan Merawang Periode 2019 -2025.

Kimak,

yang membuat pernyataan,

(.............................)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala dusun 001/002/003/004 Desa Kimak
Kecamatan merawan, meyatakan bahwa :

Nama Lengkap :

No. Ktp :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir/Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Hp :

Menerangkan memang benar orang tersebut diatas beralamat di dusun

001/002/003/004 Desa Kimak Kecamatan Merawang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagai syarat pendaftaran calon anggota BPD Desa Kimak
Kecamatan Merawang.

Kimak,

Kepala Dusun 001/002/003/004

(.....................)

*) Coret yang tidak tepat

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Calon Anggota BPD Desa Kimak

Periode 2019 – 2025 PAS PHOTO

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan :
(NIK)
2 Nama :
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Status Perkawinan :
8 Email :
9 Nomor Handphone :
10 Alamat Rumah :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Nama Sekolah Masa Sekolah Tahun Lulus
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 Diploma
5 Sejana

III. RIWAYAT PEKERJAAN/KELEMBAGAAN DESA

No Instansi Jabatan Masa Kerja
1.
2.
3.
4.

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan dalam proses seleksi calon anggota BPD Desa Kimak Kecamatan
Merawang periode 2019 – 2025.

Kimak,

yang membuat pernyataan,

(.............................)
 PANITIA PEMILIHAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
DESA KIMAK KECAMATAN MERAWANG KABUPATEN BANGKA
PERIODE 2019 – 2025
alamat : jl. Perkantoran Desa Dusun 001 Desa Kimak

BUKTI TANDA TERIMA

BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA BPD DESA KIMAK
Nomor :000/PAN-BPD/2005/2019

No. Urut Pendaftaran :

Telah diterima berkas pencalonan Pemilihan Anggota BPD Desa Kimak

Kecamatan Merawang Periode 2019 -2025, dari Sdr./i .......................... , yang
terdiri dari :
No Uraian/Jenis Persyaratan Administrasi ada Tidak Rangkap Ket
Ada
1 Formulir Pendaftaran Calon Anggota BPD
2 Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga (KK)
3 Fotocopy AKTA Lahir / Surat Kelahiran
4 Fotocopy AKTA Nikah / Buku Nikah (jika
sudah menikah)
5 Fotocopy ijazah terakhir yang dilegalisir
6 Daftar riwayat Hidup Calon Anggota BPD
7 Pas photo berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)
dan Ukuran 5R (1 lembar)
8 Surat keterangan bertempat tinggal
diwilayah pemilihan dari calon perwakilan
wilayah
9 Surat keterangan sebagai bakal calon dari
perwakilan wilayah dusun yang diwakilinya
atau sebagai bakal calon perwakilan
perempuan jika mendaftarkan sebagai
perwakilan perempuan.
10 Surat keterangan berbadan sehat jasmani
dan rohani dari kepala puskesmas
setempat.
11 Surat Pernyataan yang berisikan tentang :
a. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha
Esa
b. Memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. Mengenal masyarakat dan dikenal
masyarakat dari wilayah yang diwakili
dari yang bersangkutan
d. Tidak pernah menjabat sebagai anggota
 BPD selama 3 (tiga) kali masa jabatan
berturut-turut.
e. Tidak sebagai perangkat desa.
f. Bersedia dicalonkan menjadi anggota
BPD
g. bermaterai 6000

Keterangan :
1. Lengkap dan akan kami proses ke tahap penelitian berkas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Tidak Lengkap, dan dimohon untuk segera melengkapinya dan kami
memberi waktu sampai hari ............ tanggal .............. hingga pukul 14.00
WIB dan apabila hingga batas waktu tersebut belum melengkapinya maka
kami anggap mengundurkan diri.

*) Coret yang tidak perlu/disesuaikan

Kimak,
Yang memberikan Berkas Panitia Pemilihan Anggota BPD
Bakal Calon Anggota BPD Yang Menerima,

(.......................................) (.......................................)
 BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN
BAKAL CALON ANGGOTA BPD

Pada hari ini ................ tanggal .............. Bulan .............. tahun dua ribu
sembilan belas (.... - .... -........), bertempat di kantor desa kimak, panitia
pemilihan anggota BPD Desa Kimak Kecamatan Merawang Periode 2019 – 2025
telah mengadakan penelitian berkas persyaratan bakal calon anggota BPD Desa
Kimak Kecamatan Merawang Periode 2019 -2025 dengan hasil sebagai berikut :
1. Jumlah berkas persyaratan bakal calon anggota BPD sebanyak ....... Berkas,
dengan perincian :
a. Berkas pengajuan calon keterwakilan wilayah sebanyak .... Berkas.
- Wilayah Dusun 001 Sebanyak .......
- Wilayah Dusun 002 Sebanyak .......
- Wilayah Dusun 003 sebanyak .......
- Wilayah Dusun 004 sebanyak .......
b. Berkas pengajuan calon keterwakilan perempuan sebanyak ..... Berkas
c. Bakal calon keterwakilan wilayah yang memenuhi persyaratan ..... Orang.
- Wilayah Dusun 001 Sebanyak .......
- Wilayah Dusun 002 Sebanyak .......
- Wilayah Dusun 003 sebanyak .......
- Wilayah Dusun 004 sebanyak .......
d. Bakal Calon Keterwakilan Perempuan yang memenuhi persyaratan ....
Orang
Data hasil penelitian diatas sebagaimana terlampir
2. Dari hasil penelitian tersebut diatas, sesaui dengan peraturan yang berlaku,
selanjutnya :
a. Bakal calon yang dinyatakan memenuhi persyaratan ditetapkan menjadi
calon anggota BPD
b. Bakal calon yang tidak memenuhi persyaratan dan tidak lengkap, berkas
pengajuan dikembalikan kepada bakal calon yang bersangkutan.

demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PANITIA PEMILIHAN ANGGOTA BPD

KETUA

...........................
Mengetahui Anggota PANITIA