Perihal : Permohonan izin cuti

Kepada Yth.
Camat Karawang Timur
di –

Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jabatan : Kepala Desa Margasari

dengan ini mengajukan permohonan cuti kepada Ibu Camat Karawang Timur
karena Saya telah mendaftarkan diri sebagai bakal calon Kepala Desa dalam
Pemilihan Kepala Desa Margasari sebagaimana tanda terima pendaftaran
bakal calon Kepala Desa (Format B3) terlampir.

Demikian surat permohonan ini Saya buat dan sampaikan kepada Ibu Camat
Karawang Timur untuk diketahui dan ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.

Karawang, Februari 2021

Hormat Saya,

Tembusan :

Yth. DPMD Kab.Karawang

 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN KARAWANG TIMUR
PEMERINTAH DESA MARGASARI
Jl.Margasari Raya Margasari No.176 Maja Timur Kode Pos 41371
KARAWANG

SURAT IZIN CUTI PERANGKAT DESA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margasari Kecamatan

Karawang Timur Kabupaten Karawang, berdasarkan ketentuan pasal 35
Peraturan Bupati Karawang Nomor 64 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemilihan
Kepala Desa di Kabupaten Karawang, dengan ini :

1. Memberikan izin cuti kepada Perangkat Desa yang akan mencalonkan

diri dalam Pemilihan Kepala Desa, Kepada :
a. Nama : CECEP SUNANDAR
b. Tempat/Tanggal Lahir : Karawang,
c. Agama : Islam
d. Jabatan : Kepala Desa
e. Alamat : Maja Timur Rt/Rw.016/004
Desa Margasari Kec. Karawang Timur

2. Kepada yang bersangkutan diberikan cuti terhitung sejak

dikeluarkannya izin cuti ini sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.

3. Surat Izin Cuti ini diberikan berdasarkan surat permohonan izin cuti
yang bersangkutan yang diterima tanggal …………………..

Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : ……..………..….. 2020
Kepala Desa ...........................

…………………………

Tembusan :
1. Yth. Camat ........................;
2. Yth. Ketua BPD ........................;
3. Yth. Ketua Panitia Pilkades .................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN ............................
Jl. .................................................................................
KARAWANG

SURAT IZIN CUTI PERANGKAT DESA

Nomor :…………………….………….

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat .................. Kabupaten

Karawang, berdasarkan ketentuan pasal 35 Peraturan Bupati Karawang Nomor
64 Tahun 2020 tentang Tata Cara Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten
Karawang, dengan ini :
1. Memberikan izin cuti kepada Perangkat Desa yang akan mencalonkan
diri dalam Pemilihan Kepala Desa, Kepada :
a. Nama : ..................................
b. Tempat/Tanggal Lahir : ..................................
c. Agama : ..................................
d. Jabatan : ..................................
e. Alamat : ..................................

2. Kepada yang bersangkutan diberikan cuti terhitung sejak

dikeluarkannya izin cuti ini sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih.

3. Surat Izin Cuti ini diberikan berdasarkan laporan yang bersangkutan

bahwa sampai dengan 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat permohonan
izin cuti kepada Kepala Desa, sampai saat ini Kepala Desa tidak
mengeluarkan izin cuti.

Demikian surat izin cuti ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Karawang
Pada tanggal : ……..………..….. 2020
Camat ............................

.....................................
NIP. ..............................

Tembusan :
1. Yth. Bupati Karawang (sebagai laporan);
2. Yth. Kepala Desa .........................;
3. Yth. Ketua BPD ........................;
4. Yth. Ketua Panitia Pilkades ..................