SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ATOB
Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 17-03-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Tamelang Barat Rt/Rw.026/006 Desa Margasari
Kecamatan Karawang Timur – Kabupaten Karawang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah penduduk Desa Margasari Kecamatan Karawang Timur
Kabupaten Karawang, dan dengan ini saya menyatakan bahwa saya sudah bercerai dengan isteri pertama
saya yang bernama : ENGKEM, Tempat/Tanggal Lahir : Karawang, 24-05-1974 dan sudah mendapatkan
AKTA CERAI di Pengadilan Agama Karawang namun saya lupa tidak memperbanyak / foto copy terlebih
dahulu AKTA CERAI Aslinya sebelum diberikan ke Kantor KUA Cikampek untuk menikah kembali
dengan isteri yang sekarang dan pada saat membuat Surat Pindah ke alamat baru di Cikampek saya tidak
melampirkan foto copy AKTA CERAI dari Pengadilan Agama untuk merubah Status Perkawinan saya di
Surat Pindah dan saya tidak memiliki factor pendukung yang lain untuk mendukung pernyataan saya ini
dan juga saya nyatakan bahwa saya tidak memiliki ataupun terdaftar di Desa / Kelurahan lain dan saya
bermaksud akan membuat KTP dan Kartu Keluarga (KK) di alamat Perum BMI 2 Blok B6 No.62
RT/Rw.004/001 Desa Dawuan Barat Kecamatan Cikampek Kabupaten Karawang..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya diatas kertas bermaterai cukup dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani dan apabila dikemudian hari keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka
kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan pihak pejabat maupun dinas/intansi
pemerintah terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini tanggung jawab kami selaku yang
membuat pernyataan, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margasari, 02/Februari 2018

Saksi-saksi: Yang Membuat Pernyataan
1. ASEP AHMAD BASUNI (…….……………..)

Materai 6000

2. RIDWAN (…….……………..)
ATOB

Mengetahui :
An Kepala Desa Margasari
Sekretaris

EKO SUSWANTO