A.

1 BUKU PERATURAN DI DESA

NOMOR DAN Tanggal NOMOR DAN

NOMOR JENIS PERATURAN
TANGGAL TENTANG URAIAN SINGKAT Kesepakatan TANGGAL
URUT DI DESA
DITETAPKAN Peraturan Desa DILAPORKAN

1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : ………., …
Kepala Desa ………………… Sekretar

……………………. …………
 NOMOR DAN
TANGGAL
NOMOR DAN TANGGAL
DIUNDANGKAN
DIUNDANGKAN DALAM KET.
DALAM
BERITA DESA
LEMBARAN
DESA

8 9 10

………., ……………… 20XX

Sekretaris Desa …………..

……………………………..
A.2 BUKU KEPUTUSAN KEPALA DESA

NOMOR DAN
NOMO DAN
NOMOR TANGGAL
TENTANG URAIAN SINGKAT TANGGAL KET.
URUT KEPUTUSAN
DILAPORKAN
KEPALA DESA

1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ……………, ……………………………….. 20XX

Kepala Desa ………………. Sekretaris Desa ………………….

…………………………... ………………………..
A.3 BUKU INVENTARIS DAN KEKAYAAN DESA

ASAL BARANG/BANGUNAN
JENIS
NOMOR BANTUAN
BARANG/
URUT DIBELI SUMBA
BANGUNAN
SENDIRI PEMERINT PROVIN KAB/ NGAN
AH SI KOTA
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Desa ………………..

…………………………………
 KEADAAN KEADAAN
BARANG/ BARANG/BANG
BANGUNAN PENGHAPUSAN BARANG DAN UNAN AKHIR
AWAL TAHUN BANGUNAN TAHUN
TGL KET
DISUMB PENG
BAIK RUSAK RUSAK DIJUAL BAIK RUSAK
ANGKAN HAPUS
AN
8 9 10 11 12 13 14 15 16

………….., ……………………. 20XX

Sekretaris Desa ………………

…………………………..
A.4 BUKU APARAT PEMERINTAH DESA

PANGK
NOMO JENIS TEMPAT
AT
R NAMA NIAP NIP KELA DAN TGL AGAMA
GOLON
URUT MIN LAHIR
GAN

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………..

……………………………
 NOMOR DAN
PENDID NOMOR DAN
TANGGAL
JABATA IKAN TANGGAL
KEPUTUSAN KET
N TERAK KEPUTUSAN
PEMBERHENTIA
HIR PENGANGKATAN
N

9 10 11 12 13

………, …………………………… 20XX

Sekretaris Desa ………………….

…………………………..
A.5 BUKU TANAH KAS DESA

NOMOR PEROLEHAN TANAH KAS DESA

SERTI-
NMO ASAL
FIKAT
R TANAH LUAS KELA ASLI BANTUAN
BUKU
URU KAS (m) S MILI TGL
LETTER PEME LAIN-
T DESA K PRO KAB/ PEROL
C/ RINTA LAIN
PERSIL DES V KOTA EHAN
H
A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………….
 PATOK
PAPAN
JENIS TANAH KAS DESA TANDA
NAMA
BATAS
PERUN
LOK MUTA
TAMB TANAH TUKKA KET
ASI SI
SA TE KE AK/ KERING TDK TDK N
ADA ADA
WAH GAL BUN KOLA / ADA ADA
M DARAT

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

……………………………., ……………………………… 20XX

Sekeratris Desa ……………………………

…………………………………….
A.6 BUKU TANAH DI DESA

STATUS HAK TANAH (M

SUDAH BERSERTIFIKAT

NOMOR NAMA PER-ORANGAN / JML

URUT BADAN HUKUM (M2)
HM HGB HP HGU HPL

1 2 3 4 5 6 7 8

M engtahui :
Kepala Desa …………………..

………………………….
AK TANAH (M2) PENGGUNAAN TANAH (M
BELUM
NON PERTANIAN
BERSERTIFIKAT

PERKANTORAN FASILIT
PERUM PERDAGANGAN INDUST
MA VI TN AS SAWAH
AHAN DAN JASA RI
UMUM

9 10 11 12 13 15 16 17
NAAN TANAH (M2)
PERTANIAN

PETER
KET
NAKAN HUTAN HUTAN MUTASI TANAH
TEGAL PERKE / LEBAT/ TANAH
BELUK KOSON
AN BUNAN LINDUN DI
PERIKA AR G LAIN-
G DESA
NAN LAIN
18 19 20 21 22 23 24 25 26

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………….

…………………………………….
A.7 BUKU AGENDA

TANGGAL
PENERIMA SURAT MASUK SURAT KELUAR
NOMOR
AN/
URUT
PENGIRIM
AN SURAT ISI DITUJUKAN
NOMOR TANGGAL PENGIRIM NOMOR TANGGAL
SINGKAT KEPADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui : ………………, …………… 20XX

Kepala Desa ………………….. Sekretaris Desa ………………

………………………. ……………………………..
ELUAR
KET

ISI SURAT

10 11

………………, …………… 20XX

Sekretaris Desa ………………..

……………………………..
A.8 BUKU EKSPEDISI

NOMOR TANGGAL TANGGAL DAN ISI SINGKAT SURAT YANG DITUJUKAN

URUT PENGIRIMAN NOMOR SURAT DIKIRIM KEPADA

1 2 3 4 5

Mengetahui : ……………..,……………….. 20xx

Kepala Desa ……………. Sekretaris Desa ……………..

………………………….. ……………………………
 KETERANGAN

…………..,……………….. 20xx
ekretaris Desa ……………..

……………………………
A.9 BUKU LEMBARAN DESA DAN BERITA DESA

JENIS
NOMOR DAN
PERATURAN DIUNDANGKAN
NOMOR TANGGAL
DI DESA
URUT DITETAPKAN TENTANG TANGGAL NOMOR KET
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui : …………………, ………………… 20XX

Kepala Desa ………………… Sekretaris Desa

………………………….. ……………………………..
B.1 BUKU INDUK PENDUDUK

TEMPAT & TANGGAL

NAMA JENIS STATUS LAHIR
NOMOR
LENGKAP/ KELAMI PERKA AGAMA
URUT TEMPAT
PANGGILAN N WINAN
LAHIR TGL
1 2 3 4 5 6 7

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………

…………………………
 KEDU
PENDIDI DAPAT KE
ALAMAT DUKAN
KAN PEKERJ MEM WARGA NOMOR
LENG DLM NIK KET
TERAKH AAN BACA NEGARA KK
KAP KELU
IR HURUF AN
ARGA
8 9 10 11 12 13 14 15 16

………………..,………… 20XX
Sekretaris Desa ………………………

……………………………
B.2 BUKU MUTASI PENDUDUK DESA

BUKU MUTASI PENDUDUK DESA BULAN … TAHUN …

TEMPAT & TANGGAL

NAMA PENAMBAHAN PENGUR
NOMOR LAHIR JENIS KEWARGA
LENGKAP/
URUT KELAMIN NEGARAAN DATANG
PANGGILAN TEMPAT TANGGAL TANGGAL PINDAH KE
DARI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa …………………..

……………………………….
 PENGURANGAN
KET
MENINGGA
TANGGAL TANGGAL
L
10 11 12 13

………………, ………………… 20XX

Sekrataris Desa ………………

…………………………….
 REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK BULAN ……

JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN TAMBAHAN BULAN INI

NAMA
NOMO JML LAHIR DATANG
DUSUN/ JML
R WNI WNA ANGGOTA
LINGKUNGA JML KK JIWA WNA WNI WNA WNI
URUT KELUARG
N (7+8)
L P L P A L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

MENGETAHUI :
KEPALA DESA ………………..

…………………………………..
PENDUDUK BULAN ………………... TAHUN 20XX

BULAN INI PENGURANGAN BULAN INI

JML PENDUDUK AKHIR BULAN
DATANG MENINGGAL PINDAH
JML
KET
ANGGOT
WNI WNA WNI WNA WNI WNA WNI JML JML
A
KK JIWA
P L P L P L P L P L P L P KELUAR
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 GA
31 32 33

…………………………., 31 DESEMBER 20XX

SEKRETARIS DESA ……………………………..

…………………………………………………
B.4 BUKU PENDUDUK SEMENTARA

BUKU PENDUDUK SEMENTARA TAHUN ……..

NOMOR
JENIS KELAMIN IDENTIT KEWARGANEGARAAN
TEMPAT DAN
NOMOR NAMA AS/ PEKER
TANGGAL KEBAN
URUT LENGKAP L P TANDA JAAN
LAHIR/ UMUR GSAAN
PENGE
1 2 3 4 5
NAL 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………….

…………………………………….
 MAKSU NAMA
KEWARGANEGARAAN D DAN DAN
DATANG TUJUA ALAMAT DATANG PERGI
KET
KETURUNAN DARI N YG TANGGAL TANGGAL
KEDAT DIDATAN
9 10 11
ANGAN 12
GI 13 14 15

……………………….., ………………….. 20XX

Sekretaris Desa ………………………

……………………………………….
B.5 BUKU KARTU TANDA PENDUDUK DAN BUKU KARTU KELUARGA

BUKU KARTU TANDA PENDUDUK TAHUN……… DAN BUKU KARTU KELUARGA

NAMA JENIS TEMPAT/

NOMOR Gol.
NO. KK LENGKA NIK KELAMI TANGGAL AGAMA
URUT Darah
P N LAHIR

1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui :
Kepala Desa ………………………

…………………………………
KELUARGA

STATUS ORANG TUA

STATUS TEMPAT DAN KEWAR
PENDIDI PEKERJ HUB.
ALAMAT PERKAWIN TANGGAL GANEGA
KAN AAN KELUAR
AN DIKELUARKAN RAAN AYAH
GA
9 10 11 12 13 14 15 16

…………………., ………………………
Sekretaris Desa …………………

……………………………………
 ORANG TUA TGL
MULAI
KET
TINGGAL
IBU DI DESA
17 18 19

……………., ……………………….. 20XX

ekretaris Desa ……………………..

……………………………………..
 C.1 BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

BUKU ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA

PEMERINTAH DESA………
TAHUN ANGGARAN…….

KODE
URAIAN
REKENING
1 2
1 PENDAPATAN
1 1 Pendapatan Asli Desa
1 1 1 Hasil Usaha
1 1 2 Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong
1 1 3 Lain-lain Pendapatan Asli Desa yang sah
1 2 Pendapatan Transfer
1 2 1 Dana Desa
1 2 2 Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah
1 2 3 Kabupaten/
Alokasi DanaKota
Desa
1 2 4 Bantuan Keuangan
1 2 4 1 Bantuan Provinsi
1 2 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 Pendapatan Lain lain
1 3 1 Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak
1 3 2 mengikat
Lain-lain Pendapatan Desa yang sah
JUMLAH PENDAPATAN
2 BELANJA
2 1 Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan
2 1 1 1 Belanja Pegawai:
-    Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat
-    Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat
-     Tunjangan BPD
2 1 2 Operasional Perkantoran
2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa
-  Alat Tulis Kantor
-   Benda POS
-  Pakaian Dinas dan Atribut
-   Pakaian Dinas
-   Alat dan Bahan Kebersihan
-   Perjalanan Dinas
-   Pemeliharaan
-   Air, Listrik,dasn Telepon
-   Honor
-   dst…………………..
2 1 2 3 Belanja Modal
-   Komputer
-   Meja dan Kursi
-   Mesin TIK
-   dst……………………..

2 1 3 Operasional BPD
2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
 -   dst ………………………….
2 1 4 Operasional RT/ RW
2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa
-   ATK
-   Penggandaan
-   Konsumsi Rapat
-   dst ………………………….

2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa

2 2 1 Perbaikan Saluran Irigasi
2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa
-   Upah Kerja
-   Honor
-   dst………………..
2 2 1 3 Belanja Modal
-   Semen
-   Material
-   dst…………

2 2 2 Pengaspalan jalan desa

2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa :
-  Upah Kerja
-  Honor
-  dst…………………………………..
2 2 2 3 Belanja Modal:
-  Aspal
-  Pasir
-  dst ……………

2 2 3 Kegiatan……………………………

2 3 Bidang Pembinaan Kemasyarakatan

2 3 1 Kegiatan Pembinaan Ketentraman dan Ketertiban

2 3 1 2 Belanja Barang dan Jasa:

-  Honor Pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan Pelatihan
-  dst…………………

2 3 2 Kegiatan…………………….

2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat

2 4 1 Kegiatan Pelatihan Kepala Desa dan Perangkat
2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor pelatih
-  Konsumsi
-  Bahan pelatihan
-  dst…………………

2 4 2 Kegiatan………………………..

2 5 Bidang Tak Terduga

2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa
2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
-  Honor tim
-  Konsumsi
 -  Obat-obatan

-  dst……………………

2 5 2 Kegiatan………………………

JUMLAH BELANJA

SURPLUS / DEFISIT

3 PEMBIAYAAN
3 1 Penerimaan Pembiayaan
3 1 1 SILPA
3 1 2 Pencairan Dana Cadangan
3 1 3 Hasil Kekayaan Desa Yang dipisahkan
JUMLAH ( RP )

3 2 Pengeluaran Pembiayaan
3 2 1 Pembentukan Dana Cadangan
3 2 2 Penyertaan Modal Desa
JUMLAH ( RP )
ATAN DAN BELANJA DESA

AN DAN BELANJA DESA

DESA………
GGARAN…….

ANGGARAN (Rp) KETERANGAN

3 4
 DISETUJUI OLEH :
KEPALA DESA ……………………

………………………………………..
C.2 BUKU RENCANA ANGGARAN BIAYA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

1.   Bidang
2.   Kegiatan
3.   Waktu Pelaksanaan
: ………………………..

Rincian Pendanaan:

Nomor URAIAN
urut

1 2

JUMLAH (Rp.)

Menyetuji :
Kepala Desa ……………………

…………………………………..
NGGARAN BIAYA

ARAN ................

: ..............................
: ..............................

VOLUME HARGA JUMLAH

SATUAN
(Rp.) (Rp.)
3 4 5

……………………….., ………………………. 20XX

Pelaksana kegiatan

………………………………………
C.3 BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN

DESA……………….. KECAMATAN…………………
TAHUN ANGGARAN……………………………………

1.    Bidang :
2.    Kegiatan :
Penerimaan (Rp.)
Nomor
Tanggal Uraian Dari Swadaya
urut
Bendahara Masyarakat

1 2 3 4 5
Pindahan Jumlah dari
halaman sebelumnya

Jumlah
Total Penerimaan

Mengetahui :
Kepala Desa ……………….

…………………………………..
MBANTU KEGIATAN
ECAMATAN…………………..
………………………………….

Pengeluaran(Rp.)
Jumlah Saldo
Nomor Belanja Pengembalian Kas
Bukti Barang dan Belanja
Modal ke Bendahara (Rp.)
Jasa
6 7 8 9 10

Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas

……………….., …………… 20XX

Bendahara …………………….

………………………………
C.4 BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN .......................

PENERIMAAN
No. Tgl. KODE REKENING URAIAN
(Rp)
1 2 3 4 5

JUMLAH Rp.

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

……………………………..
 UMUM
ATAN …………………………….
.......................

JUMLAH
PENGELUARA NO
PENGELUARA SALDO
N (Rp) BUKTI
N KOMULATIF
6 7 8 9

Rp.

…………, ……………………… 20XX

Bendahara ……………..

……………………………
C.5 BUKU KAS PEMBANTU

BUKU KAS PEMBANTU PAJAK, RETRIBUSI, DAN PENERIMAAN LAINNYA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ........

URAIAN PEMOTONGAN
No. TANGGAL
PAJAK RET PL (Rp.)
1 2 3 4 5 6

JUMLAH

Mengetahui : ……………., ………………………

Kepala Desa ………………… Bendahara Desa ………………

………………………………….. …………………………………
 PENERIMAAN LAINNYA
……………………….
.

PENYETORAN SALDO
(Rp.) (Rp.)
7 8

…………., ………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………

…………………………………
C.6 BUKU BANK DESA

BUKU BANK DESA

DESA …………………… KECAMATAN ……………………
TAHUN ANGGARAN .........

PEMASUKAN
TANGGAL URAIAN BUKTI
No. SETORAN
TRANSAKSI TRANSAKSI TRANSAKSI
(Rp.)
1 2 3 4 5

TOTAL TRANSAKSI BULAN INI

TOTAL TRANSAKSI KUMULATIF

Mengetahui :
Kepala Desa …………………

…………………………………..
 KU BANK DESA
KECAMATAN …………………………….
N ANGGARAN .........

PEMASUKAN PENGELUARAN
BUNGA BIAYA
PENARIKAN PAJAK SALDO
BANK ADMINISTRASI
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
6 7 8 9 10

………………….., ………………………………………. 20XX

Bendahara Desa ……………………………

………………………………………..
 BUKU RENCANA KERJA PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX
NOM
OR NAMA SUMBER BIAYA
URU PROYEK/ LOKASI PEMERIN PROVIN KAB/ SWADAY
T KEGIATAN TAH SI KOTA A JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengetahui : …………………….., ……
Kepala Desa …………… Sekretaris Desa ……

………………………… ……………………………
NAN

PELAKS MANFAA
ANA T KET
9 10 11

…………………….., …………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN
TAHUN 20XX

NOMO NAMA SUMBER DANA/BESARAN BIAYA

VOLU
R PROYEK/ KAB/ SWADAY JLH WAKTU
ME PEMERIN PROV
URUT KEGIATAN TAH KOTA A
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengetahui :
Kepala Desa ……………

…………………………
N

SIFAT PROYEK
PELAKSA
LANJU KET
BARU NA
TAN
10 11 12 13

…………………….., ……………………… 20XX

Sekretaris Desa …………………

………………………………………
 BUKU INVENTARIS HASIL-HASIL PEMBANGUNAN

NOMOR JENIS/NAMA HASIL

VOLUME BIAYA LOKASI
URUT PEMBANGUNAN

1 2 3 4 5

Mengetahui : ………………., ………………20XX

Kepala Desa ……………………….. Sekretaris Desa …………………

………………………………………… ………………………………………
UNAN

KETERANGAN

………., ………………20XX
taris Desa …………………

………………………………
 BUKU KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nomor JENIS PENDIDIKAN/

NAMA UMUR BIDANG
urut KELAMIN KURSUS
1 2 3 4 5 6

Mengetahui : ………………….., ………

Kepala Desa …………………. Sekretaris Desa ………

……………………………….. …………………
ASYARAKAT

ALAMAT KETERANGAN

7 8

………………….., ………………. 20XX

Sekretaris Desa ……………………..

…………………………