PEMERINTAH KOTA PASURUAN

RSUD dr. R. SOEDARSONOKOTA PASURUAN

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 1-4 telpon 0343-421073 Kode Pos 67117
PASURUAN

Pasuruan, 19 Juli 2017

Kepada
Nomor : 012/VII/KOMITE.K3RS/2017 Yth. ..............................................
Lampiran : 1 lampiran
..............................................
Perihal : PELATIHAN APAR
di.
PASURUAN

Dengan Hormat,
Dengan ini mohon kepala ruangan untuk menugaskan perwakilan ruangan untuk
mengikuti pelatihan APAR pada :
Hari : Selasa dan Rabu
Tanggal : 01 dan 02 Agustus 2017
Jam : 08.00 s.d selesai
Acara : Pelatihan APAR
Tempat : Ruang Aula Lantai II RSUD dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan

Dalam pelaksanaan pelatihan APAR akan dilaksanakan dua gelombang, yang akan
dijelaskan dalam lampiran surat ini. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Komite Keselamatan dan

Direktur Kesehatan Kerja (K3)
RSUD dr. R. Soedarsono RSUD dr. R. Soedarsono
Kota Pasuruan Kota Pasuruan

dr. Hendra Romadhon dr. ADI WIDIANTO

NIP. 19701109 200201 1 002 NIP. 19750204 200604 1 011

NB ;

1. Untuk diruangan terdiri dari Kepala ruangan, Katim, Kashif

2. Memakai pakaian olahraga ( Baju HKN atau PEMKOT)
 JADWAL SOSIALISASI APAR

RSUD dr. R SOEDARSONO KOTA PASURUAN

HARI PERTAMA 1 AGUSTUS 2017 HARI KEDUA 2 AGUSTUS 2017

NO JML ORANG JML ORANG
NAMA NAMA
RUANGAN 08.00- 10.30- RUANGAN 08.00- 10.30-
10.30 13.30 10.30 13.30
1 R. BEDAH 2 1 R. BEDAH 2 2
2 R. VK 2 2 R. VK 2 3
3 R. INTERNA I 1 2 R. INTERNA I 2 2
4 R. INTERNA II 2 2 R. INTERNA II 3 2
5 PERINATOLOGI 2 2 PERINATOLOGI 2 1
6 R. ANAK 2 2 R. ANAK 1 2
7 R. ICU 1 1 R. ICU 1 -
8 VIP 2 2 VIP 1 2
9 IGD 2 1 IGD 2 1
10 POLI 5 5 POLI 2 3
11 IPS/CS 4 4 IPS/CS 4 3
12 FARMASI 2 2 FARMASI 5 5
13 R. JENAZAH - 1 R. JENAZAH 1 -
14 RADIOLOGI 1 1 RADIOLOGI 1 2
15 LABORAT 1 1 LABORAT 2 1
16 KANTIN 2 2 KANTIN 2 2
17 PMI 1 1 PMI - 1
18 PARKIRAN 1 1 PARKIRAN 1 -
19 LAUNDRY 1 1 LAUNDRY 1 1
20 GIZI 2 2 GIZI 1 2
21 SATPAM 2 1 SATPAM 1 1
22 BPJS 1 - BPJS 1 -
23 OK 2 1 OK 2 2
24 DOKTER 5 5 DOKTER 5 5
25 MR 1 1 MR 1 1
26 MANAGEMEN 5 5 MANAGEMEN 5 4
TOTAL 52 49 TOTAL 51 48
TOTAL KESELURUHAN 200
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
RSUD dr. R. SOEDARSONOKOTA PASURUAN
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 1-4 telpon 0343-421073 Kode Pos 67117
PASURUAN

Pasuruan, 19 Juli 2017

Kepada
Nomor :
Yth. ..............................................
Lampiran : 2 lampiran
..............................................
Perihal : Ijin Pembebasan Tugas
di.
PASURUAN

Dengan Hormat,
Dengan ini mohon kepala ruangan untuk memberikan ijin kepada rekan – rekan yang
bertugas pada :
Hari : Selasa dan Rabu
Tanggal : 01 dan 02 Agustus 2017
Jam : 08.00 s.d selesai
Acara : Pelatihan APAR
Tempat : Ruang Aula Lantai II RSUD dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Ketua Komite Keselamatan dan

Direktur Kesehatan Kerja (K3)
RSUD dr. R. Soedarsono RSUD dr. R. Soedarsono
Kota Pasuruan Kota Pasuruan

dr. Hendra Romadhon dr. ADI WIDIANTO

NIP. 19701109 200201 1 002 NIP. 19750204 200604 1 011
 SUSUNAN PANITIA SOSIALISASI APAR

1. Penanggung Jawab : dr. Adi Widianto

2. Ketua Panitia : Wawan Ajar Wibowo, Amd.Kep
3. Sekretaris : Ita Martha Kurnia, A.Md.Kep
4. Bendahara : Siti Lestya Watiningrum, Amd.Kep
5. Sie Acara
- Samsul Huda, S.Kep.Ns
- Ni Wayan Suryaningsih, Amd.Kep
- Nurmawati, AmdKL
- Sisca Ade Irma Fitri

6. Sie Registrasi
- Eva Shinta Dewi, AMK
- Yusmi Yatimatus Sa’adah, A.Md.Kep
- Anika Lia Kusuma, A.Md.Kep
- Yoanna Widya Yusman, S.Kep.Ns

7. Sie Perlengkapan Lapangan

- Heru Rudianto
- Arif Susilo, Amd.Kep
- Sunaryo
- Ruli
- Hadi Sulistyono
- Kiki Kristian, Amd.Kep

8. Sie Dokumentasi
- Dimas Putut Wijaya, A.Md.Kep
- Agung Supriyanto, A.Md.Kep
- Mariyatul Kibtiyah, A.Md.Kep
- Eliek Sofyana, S.Kep.Ns

9. Sie Konsumsi
- Ririn Wijayanti, Amd.Keb
- Titis Widjajati
- Ayu Tria Novianti, Amd.Keb
- Winda Dwi Istianti, A.Md.Rad
 SUSUNAN ACARA SOSIALISASI APAR

Tanggal Jam Materi Keterangan

25 & 26
08.00-08.15 Registrasi Panitia
Juli 2017
08.15-08.25 Pembukaan Samsul Huda

08.25-08.35 Safety Breafing Nurmawati

08.35-08.40 Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Sisca Ade Irma Fitri

Wawan Ajar
08.40-08.50 Sambutan Ketua Panitia
Wibowo
08.50-09.00 Doa Samsul Huda

09.00-09.15 Pre Test Panitia

09.15-10.00 Materi Dr. Adi Widianto

10.00-10.15 Post Test Panitia

10.15-11.30 Praktek Lapangan Panitia

Wawan Ajar
11.30-11.45 Penutupan
Wibowo
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
RSUD dr. R. SOEDARSONOKOTA PASURUAN
KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 1-4 telpon 0343-421073 Kode Pos 67117
PASURUAN

Pasuruan, 24 Juli 2017

Kepada
Nomor : /423.600.03/2017 Yth. Kepala Pelaksana Badan
Lampiran :- Penanggulangan Bencana Daerah Kota
Pasuruan
Perihal : Pendampingan Sosialisasi APAR
di.
tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya Sosialisasi APAR kepada karyawan RSUD dr. R.
Soedarsono Kota Pasuruan, dengan ini memohon Kepada Kepala Pelaksana Badan
Penanggulangan Bencana Daerah Kota Pasuruan untuk menugaskan perwakilan untuk
mendampingi sosialisasi pelatihan APAR pada :
Hari : Selasa dan Rabu
Tanggal : 01 dan 02 Agustus 2017
Jam : 09.00 s.d selesai
Acara : Pelatihan APAR
Tempat : Lapangan AKPER Dekat RSUD dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan

Dalam pelaksanaan sosialisasi pelatihan APAR akan dilaksanakan dua gelombang,

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Komite Keselamatan dan

Direktur Kesehatan Kerja (K3)
RSUD dr. R. Soedarsono RSUD dr. R. Soedarsono
Kota Pasuruan Kota Pasuruan

dr. Hendra Romadhon dr. ADI WIDIANTO

NIP. 19701109 200201 1 002 NIP. 19750204 200604 1 011