PT.

EL HAKIM JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK
BAGIAN RAWAT JALAN

NOTA DINAS
Nomor : 004 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : Yth, Logistik umum 28 Maret 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : Pembelian alat medis poli bedah terkait program kerja rawat jalan 2022
Dengan hormat,
Sehubungan dengan program kerja tahun 2022 di bulan maret dan untuk memenuhi

standar kelengkapan inventaris poli bedah agar dapat melakukan tindakan operasi kecil

maka rawat jalan mengajukan beberapa barang yang dibutuhkan, maka dari itu kami

mengajukan permintaan ini :

No Nama Barang Harga

Jumlah
1. Set tindakan 1 1 set 11.517.000

2 Set tindakan 2 1 set 11.517.000

3 Meja mayo 2 1.500.000

4 Kain pembungkus meja mayo 4 400.000

5 Lampu sorot 1 1.000.000

6 Gaun dokter 4 600.000

7 Head lamp led 1 900.000

8 Duk bolong 10 pcs 150.000

9 Baskom stainless 2 300.000

10 Couter pen 1 pcs 20.000.000

11 Oxymetry 1 300.000

12 Gunting perban 2 50.000

13 Lemari alkes aluminium 1 4.000.000

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera direalisasikan. Terima
kasih atas perhatiannya.
 Hormat kami, Menyetujui,
Karu Rawat Jalan Direktur Utama,

Mutiah Yanti , S.Kep, Ners

dr. Elviera Darmayanti, MM
NIK. 199701014
Tembusan :
Arsip
Daftar lampiran :
Isi 1 set intrumen bedah

No Nama Barang Jumlah

1 Baki besar 1
2 Scapel 1
3 Kohort 2
4 Ellis klem 1
5 Pinset anatomis 1
6 Pinset chirugis 1
7 Arteri klem 2
8 Nald folder 1
9 Arteri pean 2
10 Sendok curretege 1
11 Kom 2
12 Hak gigi double 2
13 Gunting jaringan 1
14 Gunting benang 1
 PT. EL HAKIM JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK
BAGIAN RAWAT JALAN

NOTA DINAS
Nomor : 002 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : HRD 05 April 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : Perubahan jadwal dinas unit rawat jalan,
Sehubungan dengan perubahan jam praktek dokter spesialis di Instalasi rawat jalan

selama bulan Ramadhan 1773 H, maka dari itu kami mengajukan permintaan ini perubahan

jadwal jam kerja dinas sore, berikut kami ajukan dan kami lampirkan perubahan jam praktek

dokter selama bulan Ramadhan.

No Hari Sebelum Bulan Bulan Ramadhan ( 05

Ramadhan April - 02 mei 2022 )
1. Selasa 14.00 - 21.00 13.00 - 20.00

2 Kamis 14.00 - 21.00 13.00 - 20.00

Perubahan jam praktek dokter

1 Dr Amrul ( selasa, kamis dan Jam 17.00 Jam 13.00 s.d selesai

jumat )

2 Dr Novie, Sp.PD ( senin dan Jam 17.00 Jam 15.00 s.d selesai

kamis )

3 Dr Asnelia , Sp.S ( senin dan rabu ) Jam 17.00 Jam 16.00 s.d selesai

4 Dr imamul, Sp. (ot)( senin dan Jam 16.00 Jam 15.00 s.d selesai

rabu )

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera direalisasikan. Terima
kasih atas perhatiannya.

Hormat kami, Menyetujui,

Karu Rawat Jalan HRD,

Mutiah Yanti , S.Kep, Ners Chandrarani Paramitha, S.Psi,Psikolog.

NIK. 201001205 NIK 202110733
Tembusan :
Arsip
 PT. EL HAKIM JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK

BAGIAN RAWAT JALAN

NOTA DINAS
Nomor : 006 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : Logistik 27 Juli 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : formulir rawat jalan
Sehubungan dengan penambahan formulir di unit rawat jalan, dengan ini

kami mengajukan permintaan ini pemenuhan formulir di unit rawat jalan yaitu diantaranya :

No Formulir JUMLAH / 1 BULAN

1. CP APP AKUT 10

2 CP HIL 20

3 CP DEMAM TYPOID 2

4 CP DEMAM DENGUE 5

5 CP STT 40

6 CP Haemoroid 15

7 TB 01 20

8 TB 02 20

9 LEAFLET TB 30

10 FORM KRONOLOGIS 20

11 FORM MEMO EKG 50

12 FORM LAYAK VAKSIN 10

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera direalisasikan. Terima
kasih atas perhatiannya.
Hormat kami, Menyetujui,
Logistik ,
Karu Rawat Jalan

Sri Agustina
Mutiah Yanti , S.Kep, Ners
NIK. 201001205
Tembusan :
Arsip
PT. EL HAKIM JAKARTA
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK

BAGIAN RAWAT JALAN

NOTA DINAS
Nomor : 006 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : Farmasi 4 Agustus 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : Box Emergency poli bedah
Lampiran : Spesifikasi obat, box dan gambar tiang infus
Sehubungan dengan visitase dan adanya temuan saat dipoli bedah tidak ada

troli emergency, maka dari itu kami minta di lengkapi kebutuhan tersebut. Adapun

permintaan tersebut antara lain :

No Nama JUMLAH

1. Obat emergency

2 Box emergency 20

3 Tiang infus 1

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera direalisasikan. Terima
kasih atas perhatiannya.
Hormat kami, Menyetujui,
Farmasi ,
Karu Rawat Jalan

Apt. Nilla Permasari, S.Si

Mutiah Yanti , S.Kep, Ners
NIK. 201001205
Tembusan :
Arsip

Daftar Nama Obat Emergency :

No Nama obat Satuan Stok
Obat injeksi
1 Atropin 0.25 mg Ampul 5
2 Epineprin 0,1 % 1 cc Ampul 5
3 Lidocain hcl 2 % 40 Ampul 5
mg/ 5 ml
4 Isorbide dinitrate 5 Ampul 10
mg
5 Dexamethasone Ampul 5
Cairan infus
1 D5% Botol 1
2 Nacl Botol 1
Paket infus
1 Paket infus dewasa 1
2 Paket infus anak 1

Box emergency

Tiang infus
 PT. EL HAKIM JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
 DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK

BAGIAN RAWAT JALAN

NOTA DINAS
Nomor : 006 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : Logistik 27 Juli 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : formulir rawat jalan
Sehubungan dengan penambahan formulir di unit rawat jalan, dengan ini

kami mengajukan permintaan ini pemenuhan formulir di unit rawat jalan yaitu diantaranya :

No Formulir JUMLAH / 1 BULAN

1. CP APP AKUT 10

2 CP HIL 20

3 CP DEMAM TYPOID 2

4 CP DEMAM DENGUE 5

5 CP STT 40

6 CP Haemoroid 15

7 TB 01 20

8 TB 02 20

9 LEAFLET TB 30

10 FORM KRONOLOGIS 20

11 FORM MEMO EKG 50

12 FORM LAYAK VAKSIN 10

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera direalisasikan. Terima
kasih atas perhatiannya.
Hormat kami, Menyetujui,
Logistik ,
Karu Rawat Jalan

Sri Agustina
Mutiah Yanti , S.Kep, Ners
NIK. 201001205
Tembusan :
Arsip
 PT. EL HAKIM JAKARTA
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK
 BAGIAN RAWAT JALAN
NOTA DINAS
Nomor : 006 /ND/RJ/RSKBR/2020
Kepada : logistik 8 Agustus 2022
Dari : Unit rawat jalan
Hal : Pemenuhan alat ruang poli
Berikut kami minta keperluan untuk pemenuhan alat suhu ruangan

karena di poli bedah ada box emergenci, dan lampu poli THT ( eks poli

syaraf ) karena yang sekarang tidak terang.

No Nama JUMLAH

1. Suhu Ruangan 1

2 Lampu ruangan THT 1

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera

direalisasikan. Terima kasih atas perhatiannya.

Hormat kami, Menyetujui,

Karu Rawat Jalan Direktur Utama,

Mutiah Yanti , S.Kep, Ners

dr. Elviera Darmayanti, MM
NIK. 199701014

Tembusan :
Arsip

1. Suhu ruangan
 PT. EL HAKIM JAKARTA
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK
 BAGIAN RAWAT JALAN
NOTA DINAS
Nomor : 007 /ND/RJ/RSKBR/2022
Kepada : Logistik 14 September 2022

Dari : Unit rawat jalan

Hal : Pembelian lampu kepala poli tht

Menindaklanjuti dari dr.Jamasri bahwa lampu kepala poli tht saat

ini telah redup cahaya dan telah berumur > 3o tahun, sebaiknya diganti

dengan yang tanpa kabel.

Kami harap dapat dicarikan sesuai dengan permintaan tersebut,

No Nama JUMLAH Harga

1. Lampu sorot kepala “ Bistos 1 1.290.000

eyelamp “

Demikian yang dapat kami sampaikan, kami berharap dapat segera

direalisasikan. Terima kasih atas perhatiannya.

Hormat kami, Menyetujui,

Karu Rawat Jalan Direktur Utama,

Mutiah Yanti , S.Kep, Ners dr. Elviera Darmayanti, MM

NIK. 201001205 NIK. 199701014

Tembusan :
Arsip