SISTEM PELAPORAN JIKA TERDAPAT PERUBAHAN(TAMBAH, KURANG DAN PERGANTI

SDM DI FK

1 PENAMBAHAN SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL)
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PENAMBAHAN SDM (DR. UMUM DAN DRG)
B. FOTO COPY WARNA SIP DAN STR DR. UMUM ,DGR , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL
C. PKS ANTARA PIMPINAN FKTP DENGAN SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL)
D. PERUBAHAN JADWAL PRAKTEK (TERKAIT PENAMBAHAN DR. UMUM DAN DRG )
E. ENTRY PADA APLIKASI HFIS

2 PENGURANGAN SDM YG SUDAH TIDAK BEKERJA LAGI/ PENSIUN( DR. UMUM ,DOKTER GIG
BIDAN, APOTEKER DLL)
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PENGURANGAN SDM (DR. UMUM DAN DRG)

B. PERNYATAAN DARI YANG BERWENANG BAHWA SDM TERSEBUT SUDAH TIDAK LAGI BEKERJA (JIKA PENSIUN CUKUP
PENSIUN)
C. PERUBAHAN JADWAL PRAKTEK ( PENGURANGAN DR. UMUM DAN DRG )
D. HAPUS DATA PADA APLIKASI HFIS

SDM (DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI) YANG TIDAK HADIR SESUAI JAM PRAKTEK / CUTI
3 TAHUNAN/MELAHIRKAN/ HAJI)

A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN JIKA SDM ( DR. UMUM, DRG ) TIDAK BERPRAKTEK DAN DIGANTIKAN
DOKTER PENGGANTI / SDM DALAM KEADAAN CUTI
B. FOTO COPY SIP DOKTER PENGGANTI (SIP DR. PENGGANTI TIDAK HARUS BERALAMAT PRAKTEK DI FKTP )

4 PERBAHARUAN SIP / SIK SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DL
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PERBAHARUAN SIP/ SIK SDM (DR. UMUM DAN DR
B. FOTO COPY WARNA SIP DAN STR DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL
C. UPDATE /PERBAHARUI DATA SIP PADA APLIKASI HFIS

SISTEM LAPORAN PAKTA INTEGRITAS FKTP

1 PAKTA INTEGRITAS DILAPORKAN SETIAP AWAL BULAN PALING LAMA TANGGAL 3 SETIAP BULAN NYA SEBELUM PEM

CTH. KAPITASI APRIL 2019 , PAKTA INTEGRITAS DILAPORKAN PALING LAMA 3 APRIL 2019 DAN KAPITASI DIBAYARKAN P
2 KELENGKAPAN BERKAS PAKTA INTEGRITAS
A. SURAT PENGANTAR PAKTA INTEGRITAS DENGAN KERTAS BERKOP MASING - MASING FKTP
B. BERKAS PAKTA INTEGRITAS DITANDATANGANI DIATAS MATERAI OLEH MASING - MASING PIMPINAN FKTP
C. KLINIK PRATAMA DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP
D. PUSKESMAS NON BLUD PAKTA INTEGRITAS DITANDATANGANI OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KAB / KOTA
E. BERKAS JAM PRAKTEK DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI

F. JIKA TERDAPAT PEMBAHARUAN ATAU PERUBAHAN SDM (PENAMBAHAN, PENGURANGAN ATAU PERGANTIAN) MA
WAJIB MENGINFORMASIKAN KE BPJS KES SESUAI FORMAT
G DAN PERGANTIAN)
SDM DI FKTP

OTEKER DLL)
UMUM DAN DRG)

N, APOTEKER DLL)

MUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT,

UMUM DAN DRG)

JA (JIKA PENSIUN CUKUP LAMPIRKAN SK

AM PRAKTEK / CUTI (CUTI

AKTEK DAN DIGANTIKAN OLEH

KTEK DI FKTP )

DAN, APOTEKER DLL)

DM (DR. UMUM DAN DRG)

FKTP

ULAN NYA SEBELUM PEMBAYARAN KAPITASI

KAPITASI DIBAYARKAN PADA 15 APRIL 2019

PIMPINAN FKTP

ATAN KAB / KOTA

ATAU PERGANTIAN) MAKA FKTP

 KLINIK PRATAMA MITRA ND 2
2 Jl. Samanhudi Pasar 2,5 NO. 232 Tanah Merah Binjai Selatan

Nomor : 01/ PI/ ND2/ IX/ 2019

Lampiran : 2 berkas
Perihal : Pakta Integritas di Klinik Mitra ND 2 Binjai pada Oktober 2019

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan Laporan bulan Oktober 2019 terkait Pakta Integritas SDM di Klinik Mitra ND 2

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan : (SESUAIKAN DGN SYARAT KELENGKAPAN BERKAS)
1. Pakta Integritas SDM di Klinik Mitra ND 2 Binjai
2. Jadwal Praktek Dokter di bulan Oktober 2019

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terimakasih.
 Binjai, September 2019

ntegritas SDM di Klinik Mitra ND 2 Binjai.

ELENGKAPAN BERKAS)

Pimpinan Klinik Mitra ND 2

dr. Binanta NS Sukatendel

 PAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Binanta NS Sukatendel

Jabatan : Pimpinan Faskes
FKTP : Klinik Mitra ND 2

Dengan ini menyatakan bahwa pada tanggal 01 bulan Oktober Tahun 2019 jumlah dokter di FKTP Klinik Mitra ND 2 adalah 4
dengan perincian sebagai berikut:

DOKTER UMUM / DOKTER

NO NAMA DOKTER NO SIP
GIGI

1. dr. Fajaruddin R Siregar dokter umum 446-3452/ SIP-D/ VI/ 2016

2. dr. Binanta NS Sukatendel dokter umum 446-2681/SIP-D/ V / 2016

3. dr. Amirolevia Aviska dokter umum 446-058/SIP-D/DPM-PPTSP/IX/2018

4. drg. Fahreza dokter gigi 446-007/SIP-DG/DPM-PPTSP/VII/2019

*dilingkari

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuaian tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/pengurangan jumlah dokter.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
H DOKTER
KAT PERTAMA

KTP Klinik Mitra ND 2 adalah 4 orang (tetap dari bulan sebelumnya),

TGL MULAI SIP TGL HABIS SIP

1-Jun-16 20-Jan-21

3-May-16 27-Jan-20

24-Sep-18 16-May-23

25-Jul-19 3-Oct-24

gurangan jumlah dokter.

kan.

Pimpinan Klinik Mitra ND 2

dr. Binanta NS Sukatendel
 JADWAL PELAYANAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI KLINIK MITRA N

PELAYANAN UMUM PELAYANAN GIGI

TANGGAL/
NO HARI JAM
BULAN/ TAHUN NO NAMA DOKTER UMUM PELAYANAN NO
1 SENIN Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
2 SELASA Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
3 RABU Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
4 KAMIS Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
5 JUMAT Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
6 SABTU Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
7 MINGGU Sep-19 1 dr. Aviska 08.00 - 14.00 1
2 dr. Bina 14.00 - 20.00 2
3 dr. Fajar 20.00 - 08.00
KTER GIGI KLINIK MITRA ND 2

PELAYANAN GIGI
NAMA DOKTER GIGI JAM
(SATU ATAP) PELAYANAN

Drg. Fahreza 09.00 - 12.00

Drg. Fahreza 09.00 - 12.00

Drg. Fahreza 09.00 - 12.00

Pimpinan Klinik Mitra ND 2

dr. Binanta NS Sukatendel

Nomor : 02/PI/ND2/IX/2019
Lampiran : 2 berkas
Perihal : Pemberitahuan Pembaharuan SIP Drg. Fahreza

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan terkait adanya perubahan yaitu pembaharuan/perpanjangan SIP Dokter Gigi di Klinik
Mitra ND 2 Binjai, dengan identitas sebagai berikut yaitu :

NO NAMA SDM JABATAN NO SIP/ SIK

1 Drg. Fahreza DOKTER GIGI 446-007/SIP-DG/DPM-PPTSP/VII/2019

Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan : (SESUAIKAN DGN SYARAT KELENGKAPAN BERKAS)
1. STR
2. SIP TERBARU

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik Mitra ND2

dr. Binanta NS Sukatendel

 Binjai, September 2019

ruan/perpanjangan SIP Dokter Gigi di Klinik

KETERANGAN

PERPANJANGAN SIP DAN SUDAH

DIMASUKKAN KE HFIS

KELENGKAPAN BERKAS)