Lampiran Nota Dinas Komite Medik

Nomor : B/ND.05/I/2022
Tanggal : 28 Januari 2022

SELF ASSESSMENT SDM RUMAH SAKIT

STATUS KEPEGAWAIAN
TETAP TIDAK SIP 1 SIP 2 SIP 3
NO NAMA JENIS KETENAGAAN ( MIL/ASN/ TETAP NO. SIP MASA BERLAKU
( Di RS KE-1 ) ( Di RS KE-2 ) ( Di RS KE-3 )
PHL ) /MITRA/
DOKTER
TAMU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Diisi nama lengkap Berikan Berikan Diisi Nomor SIP Diisi masa berlaku Diisi nama RS Diisi nama RS Diisi nama RS
Diisi berdasarkan jenis
dengan gelar tanda check tanda check SIP sesuai SIP ke-1 sesuai SIP ke-2 sesuai SIP ke-3
ketenagaan (Dokter,
list (√) sesuai list (√)
Dokter Gigi, Dokter
status sesuai
Spesialis, Dokter Sub
ketenagaan status
Spesialis)
ketenagaan
drg. Widaningsih,
1 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0088/I/IP.DGS/436.7.2/2017 01 Juni 2022
Sp.Pros
drg. Andri Yuliprasetio,
2 Dokter Gigi Umum √ 503.446/0524/I/IP.DGS/436.7.2/2020 07 Juli 2022
M.Kes
drg. Yuliana Dwiwahyu
3 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0437/I/IP.DGS/436.7.2/2017 21 Juli 2022
Suryandari, Sp.KG
drg. Savitri Hapsari,
4 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0269/I/IP.DGS/436.7.2/2019 11 September 2022
Sp.Ort
drg. Agung Wijayadi,
5 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0242/I/IP.DGS/436.7.2/2019 15 Januari 2023
Sp.Ort
drg. Benny Dwi Cahyo,
6 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0263/I/IP.DGS/436.7.2/2019 11 April 2023
Sp.BM
drg. Betty Yunita Sari,
7 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0474/I/IP.DGS/436.7.2/2018 22 Mei 2023
Sp.Perio
drg. Rina Setiowati,
8 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0554/I/IP.DGS/436.7.2/2021 17 Juni 2023
Sp.Ort.,MPH
drg. Bachtiar Efendi,
9 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0274/I/IP.DGS/436.7.2/2017 06 Juli 2023
Sp.KG.
drg. Farida Widhi Astuti,
10 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0504/I/IP.DGS/436.7.2/2019 06 Juli 2023
Sp.BM
drg. Budy Santoso,
11 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0317/I/IP.DGS/436.7.2/2017 18 Juli 2023
Sp.BM
drg. Dwi Setianingtyas,
12 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0300/I/IP.DGS/436.7.2/2018 27 September 2023
Sp.PM
13 drg. Novi Ariani, Sp.KG Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0334/I/IP.DGS/436.7.2/2019 12 November 2023
drg. Dyah Ayu
14 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0201/I/IP.DGS/436.7.2/2019 17 November 2023
Retnowulan,Sp.KGA
15 drg. Nafi’ah, Sp.PM Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0299/I/IP.DGS/436.7.2/2018 25 Desember 2023
drg. Eddy Hermanto,
16 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0425/II/IP.DGS/436.7.2/2020 21 Januari 2024
Sp.BM
drg. Syaiful Anam,
16 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0368/I/IP.DGS/436.7.2/2020 04 Juni 2025
Sp.Perio
drg. Paulus B. Teguh,
17 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/0121/I/IP.DGS/436.7.2/2021 18 Juli 2026
Sp.Pros
drg. Rahendra Wira
18 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/1224/B/IP.DGS/436.7.17/2021 20 Maret 2026
Hermawan, Sp.Ort
drg. Istien Wardani,
19 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/667/B/IP.DGS/436.7.17/2021 02 November 2026
Sp.KGA
drg. Fanny M. Laihad,
20 Dokter Gigi Spesialis √ 503.446/187/B/IP.DGS/436.7.15/2022 25 Pebruari 2027
Sp.BM