PAKTA INTEGRITAS

KLINIK PRATAMA SUDIARTO

BPJS KESEHATAN JANUARI 2023

BPJS KESEHATAN KCU MEDAN

SISTEM PELAPORAN JIKA TERDAPAT PERUBAHAN(TAMBAH, KURANG DAN PERGANTIAN)
SDM DI FKTP
1 PENAMBAHAN SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL)
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PENAMBAHAN SDM (DR. UMUM DAN DRG)
B. FOTO COPY WARNA SIP DAN STR DR. UMUM ,DGR , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL
C. PKS ANTARA PIMPINAN FKTP DENGAN SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL)
D. PERUBAHAN JADWAL PRAKTEK (TERKAIT PENAMBAHAN DR. UMUM DAN DRG )
E. ENTRY PADA APLIKASI HFIS

2 PENGURANGAN SDM YG SUDAH TIDAK BEKERJA LAGI/ PENSIUN( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN,
APOTEKER DLL)
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PENGURANGAN SDM (DR. UMUM DAN DRG)
PERNYATAAN DARI YANG BERWENANG BAHWA SDM TERSEBUT SUDAH TIDAK LAGI BEKERJA (JIKA PENSIUN CUKUP LAMPIRKAN SK
B.
PENSIUN)
C. PERUBAHAN JADWAL PRAKTEK ( PENGURANGAN DR. UMUM DAN DRG )
D. HAPUS DATA PADA APLIKASI HFIS

SDM (DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI) YANG TIDAK HADIR SESUAI JAM PRAKTEK / CUTI (CUTI
3 TAHUNAN/MELAHIRKAN/ HAJI)
SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN JIKA SDM ( DR. UMUM, DRG ) TIDAK BERPRAKTEK DAN DIGANTIKAN OLEH
A.
DOKTER PENGGANTI / SDM DALAM KEADAAN CUTI
B. FOTO COPY SIP DOKTER PENGGANTI (SIP DR. PENGGANTI TIDAK HARUS BERALAMAT PRAKTEK DI FKTP )

4 PERBAHARUAN SIP / SIK SDM ( DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL)
A. SURAT PEMBERITAHUAN KE BPJS KESEHATAN TERKAIT ADANYA PERBAHARUAN SIP/ SIK SDM (DR. UMUM DAN DRG)
B. FOTO COPY WARNA SIP DAN STR DR. UMUM ,DOKTER GIGI , PERAWAT, BIDAN, APOTEKER DLL
C. UPDATE /PERBAHARUI DATA SIP PADA APLIKASI HFIS

SISTEM LAPORAN PAKTA INTEGRITAS FKTP

1 PAKTA INTEGRITAS DILAPORKAN SETIAP AWAL BULAN PALING LAMA TANGGAL 3 SETIAP BULAN NYA SEBELUM PEMBAYARAN KAPITASI
CTH. KAPITASI APRIL 2019 , PAKTA INTEGRITAS DILAPORKAN PALING LAMA 3 APRIL 2019 DAN KAPITASI DIBAYARKAN PADA 15 APRIL 2019

2 KELENGKAPAN BERKAS PAKTA INTEGRITAS

A. SURAT PENGANTAR PAKTA INTEGRITAS DENGAN KERTAS BERKOP MASING - MASING FKTP
B. BERKAS PAKTA INTEGRITAS DITANDATANGANI DIATAS MATERAI OLEH MASING - MASING PIMPINAN FKTP
C. KLINIK PRATAMA DITANDATANGANI OLEH PIMPINAN FKTP
D. PUSKESMAS NON BLUD PAKTA INTEGRITAS DITANDATANGANI OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KAB / KOTA
E. BERKAS JAM PRAKTEK DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI
JIKA TERDAPAT PEMBAHARUAN ATAU PERUBAHAN SDM (PENAMBAHAN, PENGURANGAN ATAU PERGANTIAN) MAKA
F.
FKTP WAJIB MENGINFORMASIKAN KE BPJS KES SESUAI FORMAT
 KLINIK SUDIARTO
Jl. Brigjend. Zein Hamid No 10
Telp . (061) 7862637 | HP. 081374609797

Nomor : 01/ KPS/I/2023 Medan, 2 Januari 2022

Lampiran :-
Perihal : Pakta Integritas di Klinik Sudiarto bulan Januari 2023

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan Laporan bulan Januari 2023 terkait Pakta Integritas SDM di Klinik Sudiarto

Sebagai bahan pertimbangan turut kami Lampirkan

1. Pakta integritas SDM di Klinik Pratama Sudiarto
2. Jadwal Praktek Dokter dibulan Januari 2023
3. Pengurangan SDM
Demikian kami Sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih

Pimpinan Klinik Sudiarto

TTD dan Stempel

( dr. Sudiarto, MKM.)

 FAKTA INTEGRITAS JUMLAH DOKTER
DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
KLINIK SUDIARTO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Sudiarto, MKM.

Jabatan : Pimpinan Klinik
FKTP : Klinik Sudiarto
Dengan ini menyatakan bahwa pada Januari Tahun 2023 jumlah Dokter di FKTP Klinik Sudiarto adalah 8 orang (Berkurang), dengan
perincian sebagai berikut:
NO NAMA DOKTER DOKTER UMUM NO SIP TGL MULAI SIP TGL HABIS SIP
1 dr. Sudiarto, MKM DOKTER UMUM 0630/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/II/2022 02/02/2022 20/02/2027
2 dr.Agus Candra WS DOKTER UMUM 0742/0609/3.1/1406/02/2020 13/02/2020 27/08/2023
3 dr. Leo Hartono DOKTER UMUM 2738/2634/3.1/1406/08/2018 27/08/2018 18/10/2023
4 dr.Rose Feri DOKTER UMUM 0367/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/2022 19/11/2022 21/02/2027
5 dr. Yernima Daeli DOKTER UMUM 8382/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/11/2022 7/11/2022 15/10/2025
6 drg Henny DOKTER GIGI 1941/1592/3.1/1406/05/2019 14/05/2019 3/10/2023
7 drg. Wilda Ludika S DOKTER GIGI 2645/SIP/DPMPTSP/MDN/3.1/04/2022 27/04/2022 26/10/2026
8 drg . Nurul Hidayati Arbi DOKTER GIGI 0150/PDGI-MDN/Rek-A/XI/2022 22/11/2022 6/7/2022

Kami bersedia untuk dilakukan penyesuain tarif kapitasi dalam hal terdapat penambahan/ pengurangan jumlah Dokter.

Demikian fakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.

Pimpinan Klinik Pratama Sudiarto

Materai 6000

( dr. Sudiarto, MKM.)

 KLINIK SUDIARTO
Jl. Brigjend. Zein Hamid No 10
Telp . (061) 7862637 | HP. 081374609797

JADWAL PELAYANAN DOKTER UMUM DAN DOKTER GIGI KLINIK SUDIARTO

PELAYANAN UMUM PELAYANAN GIGI
NO HARI BULAN / TAHUN NAMA DOKTER GIGI (SATU ATAP/
NO NAMA DOKTER UMUM JAM PELAYANAN (WIB) NO JAM PELAYANAN (WIB)
JEJARING)
1 SENIN Jan-23 1 dr. Leo H 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Yernima D 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Sudiarto, MKM 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Agus CWS 15.00-23.00
2 SELASA Jan-23 1 dr. Leo H 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Yernima D 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Sudiarto, MKM 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Mulyadi 15.00-23.00
3 RABU Jan-23 1 dr. Leo H 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Yernima D 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Sudiarto, MKM 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Agus CWS 15.00-23.00
4 KAMIS Jan-23 1 dr. Leo H 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Yernima D 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Sudiarto, MKM 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Agus CWS 15.00-23.00
5 JUMAT Jan-23 1 dr. Agus CWS 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Sudiarto, MKM 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Yernima D 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Mulyadi 15.00-23.00
6 SABTU Jan-23 1 dr. Agus CWS 07.00-15.00 1 drg Henny 08.00-12.00
2 dr. Sudiarto, MKM 07.00-15.00 2 drg Nurul Hidayati A 13.00-17.00
3 dr. Yernima D 15.00-23.00 3 drg Wilda Ludika S 17.00-22.00
4 dr. Mulyadi 15.00-23.00

Pimpinan Klinik Sudiarto

( dr. Sudiarto, MKM)

 KLINIK SUDIARTO
Jl. BRIGJEND ZEIN HAMID NO 10
Telp . (061) 7862637 | HP. 081374609797

Nomor : 02/KPS/I/2023 Medan, 2 Januari 2023

Lampiran : Pakta Integritas
Perihal : Pengurangan Tenaga Medis

Kepada Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Medan
Di-
Tempat

Bersama dengan ini kami sampaikan terkait adanya perubahan yaitu pengurangan SDM tenaga medis di Klinik Sudiarto dengan
identitas sebagai berikut yaitu :

NO NAMA SDM JABATAN NO SIP/ SIK KETERANGAN

1 dr. Riffiannisa Fazrina Damanik Dokter Umum 0847/0653/3.1/1406/02/2023 Pengurangan
2 Indah Nurmala Sari, Amd. Kep Perawat 4455/4455/3.1/1406/09/2019 Pengurangan
3 Sari Mahdalina, Amd. Kep Perawat 4662/4456/3.1/1406/09/2019 Pengurangan
Sebagai bahan pertimbangan turut kami lampirkan :
1. Surat Pengunduran Diri
2. Jadwal Praktek Dokter yang terbaru

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama nya kami ucapkan terima kasih.

Pimpinan Klinik Sudiarto

TTD dan Stempel

( dr. Sudiarto, MKM.)