BERITA ACARA

Nomor : 003/BA/KW/03/IV/2023

SURAT PERNYATAAN
VALIDASI DATA PESERTA PRB

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa telah melakukan proses
validasi data peserta PRB periode 01 Maret 2023 s.d 31 Maret 2023 sesuai ketentuan,
dengan rincian sebagai berikut :

No Alasan Penonaktifan Jlh (org)

1. Meninggal Dunia -

2. Tidak aktif karena :

a. Tidak ada pelayanan di faskes 8

b. Tidak layak PRB ( tidak sesuai 3B ) -

c. Memiliki komplikasi dengan diagnosa lain yang telah -

dinyatakan belum stabil/sub Spesialis
d. Karena data ganda dan premi -

Total 8

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya

Pimpinan FKTP PIC PRB FKTP

(………………………..) (………………………….)
 DAFTAR NAMA VALIDASI PESERTA PRB

No Nama Peserta No. Kartu Diagnosa Tgl Keluar Alasan Keluar

1. 0000006407335 Stroke 31/03/2023 Tidak Ada

Nirwa Maimun
Pelayanan Di Faskes

Diabetes Tidak Ada

2. Oloan Sibarani 0000006495131 31/03/2023
Melitus Pelayanan Di Faskes

3. 0000159615764 Asthma Tidak Ada

Ratna Sari Siregar 31/03/2023
Pelayanan Di Faskes

4. 0000200741073 Asthma 31/03/2023 Tidak Ada

Naufal Hanif Zaidan
Pelayanan Di faskes

5. 0002038630184 Diabetes 31/03/2023 Tidak Ada

Hj.Rohani Hasibuan
Melitus Pelayanan Di Faskes

6. 0002074598695 Diabetes 31/03/2023 Tidak Ada

Wagisah
Melitus Pelayanan Di Faskes

7. 0001282471288 Hypertensi 31/03/2023 Tidak Ada

Idawati Bangko
Pelayanan Di Faskes

8. 0001654031564 Diabetes 31/03/2023 Tidak Ada

Marzuki Nafiah
Melitus Pelayanan Di Faskes