Kepada:

Yth. Kepala Cabang Tarakan BPJS Kesehatan

Di - tempat

Perihal : Surat Pernyataan Menyediakan Dokter Pengganti

Dengan Hormat,
Dengan ini saya memberitahukan bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Dita Violita

Alamat Praktek : Jl. Manggis III RT.12, Kel. Tanjung Selor Hilir, Kec.
Tanjung Selor, Kab Bulungan, Prov. Kalimantan Utara.
Nomor SIP : 503/76/SIP Dokter/DPMPTSP-IV
Hari/ Jam Praktek : Senin – Jumat (09.00-13.00, 17.00 –20.00)
Sabtu (09.00- 13.00)

Berhalangan berpraktek di FKTP mulai dari tanggal 25 Agustus 2023 – 2 September 2023
karena adanya acara keluarga & medical check up suami di Surabaya. Maka karena hal tersebut,
saya menyediakan dokter pengganti untuk pelayanan peserta BPJS Kesehatan sebagai berikut :

Nama : dr. Ferdinan Herson Mapanawang

Nomor SIP : 503/11/SIPD/DPMPTSP-III/III/2023
Hari/ Jam Praktek : Senin – Jumat (17.00 –20.00)

Nama : dr. Tika Ayu Saraswati

Nomor SIP : 503/11/SIPD/DPMPTSP-IV/III/2022
Hari/ Jam Praktek : Senin – Jumat (09.00-13.00)
Sabtu (09.00- 13.00)

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bulungan, 23 Agustus 2023

Yang Membuat Pernyataan

dr. Dita Violita

Pimpinan Faskes