KLINIK PRATAMA

PERMATA BUNDA
JL.BUDI MURNI NO.18 RT.005/003 KEL.CIPAYUNG
KEC. CIPAYUNG JAKARTA TIMUR TELP.8441595 – 8445927

Nama :
Tgl lahir :
PENGKAJIAN & PERENCANAAN No. RM :
Ruang :
EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Tgl masuk ;
DPJP :
PPJP :
A. PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI
1 Bahasa sehari-hari
Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan: …………………………………aktif/pasif
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan: ……………………………….aktif/pasif
2 Perlu penerjemah Tidak Ya, bahasa:
3 Bahasa isyarat Tidak Ya
4 Cara belajar yang Membaca Diskusi
disukai Audio-visual/gambar Demonstrasi
5 Tingkat pendidikan TK SMA Lain-lain
SD Akademi
SMP Sarjana
6 Hambatan Tidak ada
Ada, yaitu : 1. Hambatan Gangguan emosi Gangguan proses
emosional dan Motivasi belajar berpikir
motivasi Gangguan penglihatan Tingkatan
2. Keterbatasan fisik
Gangguan pendengaran Pendidikan
dan kognitif
3. Kesediaan pasien Beban tanggung jawab Kultur
untuk menerima Ekonomi Agama
info Lain-lain :…… ….
7 Kebutuhan edukasi Hak & kewajiban pasien
Diagnosa, penyebab, tanda & gejala
Obat-obatan yang didapat
Potensi efek samping obat
Penggunaan peralatan medis yang aman & efektif
Diet dan nutrisi
Potensi interaksi antara obat dan makanan
Teknik rehabilitasi medik
Manajemen nyeri
Pencegahan & pengendalian infeksi
Perawatan di rumah
Orientasi ruangan
Lain-lain : …………………………………………………….
B. PERENCANAAN PEMBERIAN EDUKASI
Metode
Pemberi Waktu Sasaran Cara Edukasi
Kebutuhan Edukasi Evaluasi
Edukasi Pemberian (P/K/P&K)* (D/Demo/B)**
***
Hak & kewajiban pasien Petugas 5 Menit P&K B Pengulan
Diagnosa, penyebab, pendaftaran gan
tanda & gejala Perawat Materi
Obat-obatan yang Dokter
didapat
Penggunaan peralatan Farmasi
medis yang aman &
efektif Klinis/Dokter/
Diet Perawat
Rehabilitasi medik
Manajemen nyeri Ahli Gizi
Pencegahan & Terapis
pengendalian Infeksi TimNyeri
Perawatan di rumah Perawat
Orientasi ruangan
Perawat
Note : (*) P/K/P&K : Pasien/Keluarga Pasien/Pasien & Keluarga Pasien Lanjutke hal. 2
(**) D/Demo/B : Diskusi/Demonstrasi/Brosur
(***) : Mampu memahami/menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan

KLINIK …
CATATAN EDUKASI PASIEN TERPADU
Tanggal Tanda tangan & Nama jelas
No Materi Edukasi Respon/Evaluasi
& Jam Pasien Keluarga Staf Klinik
1. Dokter
Diagnosa, penyebab, tanda
& gejala
Hasil pemeriksaan
Tindakan medis & inform
consent yang menyertai
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi
yang mungkin terjadi
Alternatif pengobatan
Prognosis

2. Perawat
Penggunaan peralatan
yang aman & efektif
Pencegahan &
Pengendalian Infeksi
Hak & kewajiban pasien
Orientasi ruangan
………………………………
.

3. Ahli Gizi
Diet selama perawatan
Status gizi
Asupan
Pelayanan makanan RS
………………………………
.
………………………………
.

4. Farmasi Klinik
Obat-obatan yang didapat
pasien
Interaksi antar obat/obat
makanan
Dosis & cara pemakaian
Efek samping &
kontraindikasi
………………………………
.
………………………………
.

5. Fisioterapi/Rehabilitasi
Medis
Teknik rehabilitasi
………………………………
.
………………………………
.

6. Tim Nyeri / Dokter / Perawat

 Manajemen nyeri
………………………………
.
………………………………
.

7. Petugas Pendaftaran 12 jan Mampu

23 Jam mengulangi materi
Hak & kewajiban pasien
09.30 hak dan kewajiban
wib pasien

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca