BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ET
Usia : 62 tahun
Tanggal Lahir : 18 Desember 1956
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Kampung Neglasari, Bogor, Jawa Barat
Pekerjaan : Swasta
Agama : Kristen Protestan
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Manado
Tanggal Masuk : 13 Juli 2018
Tanggal Periksa : 20 Juli 2018
No. RM : 814551

II. ANAMNESA
Auto dan Alloanamnesis di Unit Stroke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 20 Juli
2018.

KELUHAN UTAMA
Kelemahan Anggota gerak badan sebelah kiri sejak 1 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Bicara Pelo (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang kepoliklinik RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kelemahan anggota
gerak tubuh pada sebelah kiri sejak 1 hari SMRS. Menurut keterangan pasien, saat pasien
sedang bertengkar dengan keluarganya, tiba-tiba saja pasien merasa nyeri kepala yang
hebat seperti di timpa benda berat dan tiba-tiba lengan kiri dan tungkai kiri terasa lemah
sehingga pasien tidak bisa lagi menggenggam gelas yang sedang dipegangnya dan

1
 langsung terjatuh. Pasien mengatakan lengan kiri nya berat sekali namun setelah
diperiksa di IGD pasien masih mampu melawan gravitasi dan menggerakan keseluruh
sudut namun tidak mampu melawan tahanan ringan dari pemeriksa. Istri pasien juga
mengatakan saat itu juga pasien terjatuh di lantai namun pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran hanya saja pasien langsung tidak bisa menggerakan anggota gerak
tubuhnya yang sebelah kiri dan juga pasien bicara nya menjadi pelo. Dan kemudian
pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSPAD Gatot Soebroto. Pasien langsung di
rawat di Unit Stroke dan diberikan terapi Inj. Citicolin 2x500mg, Ranitidine 2x50mg,
Metilprdnisolone 2x125mg namun setelah 2 hari dirawat di terapi diganti oleh dokter
spesialis saraf.
Pasien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2015 dan rutin
mengkonsumsi obat amlodipine 1x5mg, dan juga mengatakan memiliki riwayat DM
sejak tahun 2010 dan sudah menggunakan Insulin injeksi sejak 1 tahun yang lalu.
Tidak ada kesulitan dalam menelan tidak ada gangguan juga pada pola BAB dan BAK
pasien. Riwayat demam disangkan oleh pasien, riwayat pernah terkena infeksi otak
disangkal. Pasien pernah mengalami serangan stroke pada tahun 2017 dengan kelemahan
anggota gerak tubuh sebelah kiri namun pada saat tahun lalu tidak ada riwayat bicara
pelo dan penurunan kesadaran, saat itu pasien juga mengatakan terkena serangan stroke
juga saat pasien sedang liburan dengan keluarganya. Riwayat pengobatan TB juga
disangkal. Pasien tidak mempunyai riwayat trauma khususnya dikelapa.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi tahun 2015, , diabetes melitus (+) sejak tahun 2010 dan menggunakan insulin
injeksi, penyakit jantung (-), asthma (-), penyakit ginjal (-), riwayat alergi (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien menyangkal di keluarga ada yang mempunyai riwayat penyakit atau dengan
keluhan serupa seperti pasien. Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis, E4M6V5, GCS 15

2
 BB : 92 kg
 TB : 160 cm
 Gizi : Obesitas (IMT = 35kg/m2)
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/80 mmHg
Denyut nadi : 68x/menit, teraba kuat, isi cukup dan reguler
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5ºC
 Mata : pupil bulat +/+, isokor +/+, Ǿ
2mm/2mm,
reflex cahaya langsung dan tidak langsung +/+,
konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-
 Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
 Jantung : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur(-)
 Paru :Suara napas vesikuler di kedua lapang paru,
rhonki -/-, wheezing -/-
 Hepar : Tidak teraba membesar
 Lien : Tidak teraba membesar
 Ekstemitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT <2’

STATUS PSIKIATRI
 Tingkah Laku : wajar
 Perasaan Hati : eutim
 Orientasi : Baik
 Jalan Pikiran : Koheren
 Daya Ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran : Composmentis, E4M6V5, GCS 15
 Sikap Tubuh : Berbaring
 Cara Berjalan : Tidak Dilakukan
 Gerakan Abnormal : Tidak ada

3
 KEPALA
 Bentuk : Normocephal
 Simetris : Simetris
 Pulsasi : Teraba pulsasi A.Temporalis dextra dan sinistra
 Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER
 Sikap : Normal
 Gerakan : Bebas
 Vertebra : Normal
 Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri
 Kaku kuduk : Negatif
 Laseque : Negatif
Negatif
 Kerniq : Negatif
Negatif
 Brudzinsky I : Negatif Negatif
 Brudzinsky II : Negatif Negatif
 Brudzinsky III : Negatif Negatif

NERVI CRANIALIS
N I. Olfaktorius
Daya Penghidu : Normosmia

N II. Optikus
Ketajaman Penglihatan : Baik
Pengenalan Warna : Baik
Lapang Pandang : Baik

4
 Fundus : Tidak dilakukan

N III. Occulomotorius/ N IV.Trochlearis /N VI. Abduscen

Ptosis : (-) (-)
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Exopthalmus : (-) (-)
Enopthalmus : (-) (-)
Gerakan Bola Mata
Lateral : (+) (+)
Medial : (+) (+)
Atas Medial : (+) (+)
Bawah Medial : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Pupil
Ukuran : 2 mm 2 mm
Bentuk : Bulat Bulat
Iso/anisokor : Isokor
Posisi : Sentral Sentral
Reflek Cahaya Langsung : (+) (+)
Reflek Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)

N V. Trigeminus
Menggigit : Baik
Membuka Mulut : simetris
Sensibilitas
Atas : +/+
Tengah : +/+
Bawah : +/+
Reflek Masseter : Tidak dilakukan
Reflek Zigomatikus : Tidak dilakukan

5
 Reflek Kornea : Tidak dilakukan
Reflek Bersin : Tidak dilakukan

N VII. Fasialis
Pasif
 Kerutan kulit dahi : Simetris kanan kiri
 Kedipan mata : Simetris kanan kiri
 Lipatan nasolabial : Simetris kanan kiri
 Sudut mulut : Simetris kanan kiri
Aktif
 Mengerutkan dahi : asimetris, kiri lebih datar
 Mengerutkan alis : asimetris, kiri lebih datar
 Menutup mata : Simetris kanan kiri
 Meringis : deviasi ke kanan
 Menggembungkan pipi : asimetris, tampak kanan lebih gembung
 Gerakan bersiul : Tidak dilakukan
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Baik
 Hiperlakrimasi : (-)
 Lidah kering : (-)

N VIII. Vestibulocochlearis
Mendengan suara gesekan jari tangan : +/+
Mendengar detik jam arloji : +/+
Tes swabach : Tidak dilakukan
Tes rinne : Tidak dilakukan
Tes webber : Tidak dilakukan

N IX. Glosopharingeus
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : ditengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan

6
N X. Vagus
Denyut nadi : kuat angkat, reguler
Arcus pharynx : simetris

Bersuara : Baik
Menelan : Baik

N XI. Accesorius
Memalingkan kepala : dapat dilakukan, normal
Sikap bahu : asimetris, kiri tertinggal
Mengangkat bahu : dapat dilakukan, normal

N XII. Hipoglosus
Menjulurkan lidah : Baik
Kekuatan lidah : Cukup
Atrofi lidah : (-)
Artikulasi : disatria (-)
Tremor lidah : (-)

SISTEM MOTORIK
Trofi : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
Gerakan : Bebas Terbatas
Bebas Terbatas
Kekuatan : 5555 3333
5555 3333
Tonus : Normotonus Hipertonus
Normotonus Hipertonus

7
SISTEM REFLEKS
REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks Tendon: Kanan Kiri
 Refleks Biseps : (+) (+)
 Refleks Triseps : (+) (+)
 Refleks Patella : (+) (+)
 Refleks Achilles : (+) (+)
Refleks Periosteum : Tidak dilakukan
Refleks Permukaan :
 Dinding perut : Simetris
 Cremaster : Tidak dilakukan
 Spinchter Anii : Tidak dilakukan
Refleks Patologis : Kanan Kiri
 Hoffman Trommer : (-) (-)
 Babinski : (-) (-)
 Chaddock : (-) (-)
 Openheim : (-) (-)
 Gordon : (-) (-)
 Schaefer : (-) (-)
SISTEM SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : Baik
Suhu : Baik
Taktil : Baik
Proprioseptif
Getar : Baik
Sikap : Baik
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Tes Romberg : tidak dapat dilakukan

8
 Tes Tandem : tidak dapat dilakukan
Tes Fukuda : tidak dapat dilakukan
Rebound phenomenon : Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk hidung : tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk telunjuk : tidak dapat dilkaukan
Tes tumit lutut : Tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)
Anuria : (-)
Defekasi
Inkontinensia : (-)
Retensi : (-)
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : Baik
Fungsi emosi : Baik
Fungsi orientasi : Baik
Fungsi memori : Baik
Fungsi kognisi : Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (16 Juli 2018)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 17,5 g/dl 13-18 g/dl
Hematokrit 50% 40-52%
Leukosit 14950/mikroliter 4.800-10.800/mikroliter
Trombosit 295000/mikroliter 150.000-400.000/mikroliter
SGOT 19 U/l <35 U/I
SGPT 33 U/I <40 U/I
Natrium (Na) 142mmol/L 135-147mmol/L
Kalium (K) 4,9mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 100mmol/L 95-105mmol/L
Glukosa darah sewaktu 140 mg/dl 80-140mg/dl

9
Pemeriksaan CT Scan ( 13 Juli 2018)

Kesan :
- Lesi Hiperdens tubuler, serpiginosa di subkortikal lobus frontal dekstra, disertai dengan
edema perifokal dd/ calcified mass
- Infark Multiple thalamus kiri, periventrikel lateralis
- atrofi cerebri

V. RESUME
Pasien laki-laki usia 62 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak tubuh
sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan saat pasien
sedang bertengkar dengan keluarganya dengan secara tiba-tiba pasien merasa lemah
sehingga gelas yang dipegangnya terlepas dan pasien kemudian terjatuh. Saat kejadian
pasien tidak mengalami penurunan kesadaran namun pasien berbicara pelo. Keluhan
juga disertai kepala nya nyeri hebat seperti ditimpa beban berat. Pasien mengatakan
tangan nya berat sekali sehingga tidak bisa digerakan, namun ketika di periksa di IGD
pasien masih mampu mengangkat lengan dan tungkai nya namun tidak mampu menahan
tahanan ringan yang diberikan. Pada pemeriksaan Tekanan darah didapatkan 170/80
mmHg dan nadi 68x/menit (bradikardi relative) Pada pemeriksaan neurologis didapatkan
Paresis N.VII perifer, kekuatan ekstremitas atas sinistra 3333, dan ekstremitas bawah
sinistra 3333, dan reflek patologis Babinski (-).

10
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra, Disartria, Paresis N. VII perifer,
Diagnosis Topis : Hemisphere Cerebri Dextra
Diagnosis Etiologi : Stroke Haemorrhagic
Diagnosis Sekunder : Hipertensi grade II, DM tipe II
VII. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20tpm
-Oral :
 Phenitoin 3x50mgNB
 Atrovastatin 1x20mg
 Amlodipine 1x10mg
 Bisoprolol 1x2,5mg

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanam : dubia ad malam

11
 BAB II
DISKUSI KASUS
Stroke merupakan sebuah sindrom klinis yang terdiri dari tanda-tanda klinis yang
berkembang dengan cepat yang terdapat gangguan focal maupun gangguan global yang
terjadi secara mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam dan dapat menyebabkan
kematian tanpa penyebab yang jelas selain vascular.(1)
Stroke juga merupakan penyakit penyebab kematian pertama di Indonesia (15,4%).
Pada Oktober 2012 sampai dengan April 2013 terdapat sedikitnya 32,9% kasus stroke
haemorrhage dimana tercatat mortalita 20,3% kematian setelah 48 jam, 18,3% < 48 jam
pada kasus strok haemorrhage. Angka ini lebih besar dibandingkan dengan angka
kematian pada Stroke Iskemik (8,3%).(2) Maka dari itu, berdasarkan epidemiologi diatas,
stroke masih merupakan penyakit yang mematikan pertama di beberapa negara
berkembang termasuk Indonesia.
Berdasarkan anamnesis yang dilakukan, dimana pasien laki-laki 62 tahun datang ke
IGD RSPAD Gatot Soebroto datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak tubuh
sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Menurut keterangan pasien,
keluhan terjadi saat pasien sedang bertengkar dengan keluarganya dan tiba-tiba saja
pasien merasa nyeri kepala hebat seperti di timpa benda, dan pada saat yang sama pasien
merasa lemah pada lengan dan tungkai kaki kiri nya, sehingga gelas yang sedang
dipegang pasien terjatuh, lalu pasien pun terjatuh. Dari sini dapat kita pikirkan
kemungkinan pasien ini menderita Stroke Hemorrhagic. Hal ini dapat di lihat dari gejala
yang dikatakan pasien menunjukan adanya kelemahan pada anggota gerak tubuh yang
terjadi secara mendadak pada saat pasien sedang berakivitas. Ditambah lagi pasien juga
mengeluhkan ada nya nyeri kepala hebat saat terjadi serangan dengan gejala yang
menetap lebih dari 24 jam. Pasien juga memiliki Riwayat Hipertensi dan DM yang
merupakan salah satu dari 5 faktor resiko terbesar yang dapat menyebabkan stroke.
Jika kita gunakan Algoritma Gajah Mada dimana pada penderita stroke akut
menurut algoritma ini dibagi dengan atau tanpa 3 keluhan seperti Penurunan Kesadaran,
nyeri kepala hebat, dan Reflek Babinski, dimana intrepretasinya sebagai berikut :
- Jika ketiga keluhan tersebut ada atau 2 diantara 3 yang (+)  Stroke
perdarahan intraserebral
- Jika hanya penurunan kesadaran yang (+)  Stroke Perdarahan intraserebral
- Jika hanya nyeri kepala saja yang (+)  Stroke perdarahan intraserebral
- Jika hanya reflek Babinski (+)  Stroke Infark atau Stroke Iskemik

12
 - Jika tidak terdapat ketiga keluhan tersebut  Stroke Infark atau Stroke Iskemik
Pada pasien ini didapatkan hanya nyeri kepala nya saja yang positif maka dapat kita
simpulkan sementara bahwa pasien ini benar mengarah ke Stroke Hemorrhagic.
Dapatlah juga kita menggunakan Sirriraj Score dalam membantu mendegakan
diagnosis pasien ini. Dimana yang di nilai jika kita menggunakan Sirriraj Stroke Score
adalah Kesadaran, Muntah, Nyeri Kepala, Tekanan Darah Diastolik, Ateroma ( DM,
Angina pectoris. Hasil intrepretsi dari Sirriraj Score ini adalah :
TOTAL Score : > 1 = Stroke Hemorrhagic
< -1 = Stroke Non Hemorrhagic
Pada pasien ini di dapatkan perhitungan pada Sirriraj Stroke Score nya sebagai berikut
(0x2,5) + (0x2) + (2x1) + ( 80 x10%) + (1 x(-3)) = 7
Maka dari itu perhitungan score nya menunjukan ke Stroke Hemorrhagic.
Setelah anamnesis, dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien. Pada status internus
didapatkan tekanan darah pasien 170/80 mmHg dan nadi 68x/menit ini mengindikasikan
terjadinya bradikadi relative yang merupakan tanda dari peningkatan tekanan intracranial
yang merupakan tanda dari Stroke Hemorrhagic. Ditemukan juga pasien asimetris pada
saat mengangkat alis dan menyeringai dimana sisi kiri lebih datar.
Dari pemeriksaan penunjang CT Scan sendiri menunjukan adanya Lesi Hiperdens
tubuler, serpiginosa di subkortikal lobus frontal dekstra, disertai dengan edema perifokal.
Ini merupakan temuan CT Scan pada jenis stroke hemorrhagic dimana ditemukan Lesi
Hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi oleh area hipodens (menunjukan edema).
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang disimpulkan :
Diagnosis Klinis : Hemiparese Sinistra, Disartria, Paresis N. VII perifer,
Diagnosis Topis : Hemisphere Cerebri Sinistra
Diagnosis Etiologi : Stroke Haemorrhagic
Diagnosis Sekunder : Hipertensi grade II, DM tipe II
Pada terapi dapat berupa non-medikamentosa dan juga medikamentosa. Pada
pengelolaan non-medikamentosa dapat diperhatikan 5B (Breathing, Blood, Brain,
Bladder, Bowel) pada pasien ini belum ada indikasi penggunaan oksigeniasi dikarenakan
nilai SpO2 nya masih 100. Pada terapi medikamentosa di berikan :

13
IVFD RL 20 tpm :
Menurut The American Heart Association dianjurkan untuk menggunakan normal saline
sebagai terapi cairan pada penderita stroke hemorrhagic dibandingkan pemakaian Ringer
Laktat dikarenakan penggunaan ringer laktat pada fase akut stroke dapat menyebabkan
peningkatan PCO2 jaringan dan juga karena RL dianggap cairan hipotonik. Namun pada
pasien ini di berikan RL karena pasien memiliki riwayat hipertensi jadi untuk menghindari
asupan Natrium yang besar pada pasien.
Oral :
 Phenitoin 3x50mg
 Amlodipine 1x10mg
 Bisoprolol 1x2,5mg
 Atorvastatin 1x20mg

- Phenitoin, penggunaan terapi antikonvulsan profilatif sangat direkomendasikan

sebagai terapi pada stroke hemorrhagic pada daerah lobus yang digunakan
untuk menurukan resiko kejang. Sebuah studi menunjukan bahwa pemberian
antiepilepsi secara signifikan menurunkan resiko kejang pada pasien. (3)
- Amlodipine, merupakan obat penghambat kanal kalsium yang digunakan pada
tekanan darah tinggi. Obat ini membantu menyebabkan vasodilatasi pembuluh
darah jantung dan meningkatkan pasokan darah.
- Bisoprolol, merupakan obat beta blocker yang merupakan agen pilihan dalam
mengkontrol tekanan darah pasien penderita stroke hemorrhagic (Hughes,
2014)
- Atorvastatin, penggunaan statin pada pasien dapat membuat perkembangan
yang lebih baik pasca perdarahan intracerbral. Dalam sebuah penelitian
mengatakan, penggunaan statin (lovastatin, simvastatin, atorvastatin,
pravastatin sodium) memiliki tingkat suvive lebih tinggi 30 hari dibandingkan
dengan pasien yang tidak menggunakan statin selama perawatan (5)

14
 BAB III

KESIMPULAN

 Berdasarkan epidemiologi Stroke merupakan penyakit nomor 1 di indoneisa

yang menyebabkan kematian
 Dari hasil anamnesis didapatkan keluhan pasien berupa kelemahan anggota
gerak tubuh sebelah kiri yang terjadi secara mendadak saat sedang
beraktivitas, didapatkan pula nyeri kepala hebat (+), muntah menyemprot,
penurunan kesadaran disangkal. Bila dimasukan kedalam Algoritma Gajah
Mada dapat disimpulkan pasien terkena Stroke hemorrhagic
 Pada pemeriksaan fisik, didapatkan dari status internus yaitu tekanan darah
170/89mmHg dengan nadi 68x/menit ini menunjukan suatu kondisi bradikardi
relative, yang umumnya terdapat pada Stroke Hemorrhagic. Pada pemeriksaan
Neurologis didapatkan asimetris pada saat mengangkat alis dan menyeringai
dimana sisi kiri lebih datar. Dapat disimpulkan bahwa ada Paresis N.VII
Perifer. Pada pemeriksaan Reflek Babinski didapatkan (-)
 Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya Lesi Hiperdens tubuler,
serpiginosa di subkortikal lobus frontal dekstra, disertai dengan edema
perifokal. Ini merupakan temuan CT Scan pada jenis stroke hemorrhagic
dimana ditemukan Lesi Hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi oleh area
hipodens (menunjukan edema).
 Terapi yang diberikan sesuai dengan Teori yang ada.

15
 Daftar Pustaka

1. PERDOSSI.2014. Guidline stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesi.

2. Yudiarto F, Machfoed M, Darwin A,et.al. 2014. Indonesia stroke registry. Dikutip
dari http://n.neurology.org/ 24 Juli 2018
3. Passero S, Rocchi R, Rossi S, et.al. Seizures after spontaneous supratentorial
intracerbral haemorrhage. Epilepsia. 2002. 43(10): 1175-80
4. Hughes S. BP control more important in ICH patients on antithrombolitics. Medscape
Medical News. May 15 2014. Available at
http://www.medscape.com/viewarticle/825206. 24 Juli 2018
5. Liebeskind D.. Hemorrhaghic stroke treatment & management. Medscape Medical
News. Jan 22 2017. Available at https://emedicine.medscape.com/article/1916662-
treatment#d10 24 Juli 2018

16