PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOJO
Jl Desa Mojo. Kec Ulujami Kab Pemalang 52371

FORM PEMANTAUAN PASIEN RESIKO JATUH

Tanggal Pemantauan : …….. /…….. / 20…..

Jam Pemantauan : ………………. wib
Nama Pasien : …………………………………………... ( L / P )
Umur Pasien : …….. Tahun
Skor
No Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Ada riwayat pernah terjatuh dengan cedera 25
1 Riwayat jatuh
Tidak ada riwayat terjatuh 0
Berpegangan pada perabot 30

2 Alat bantu Menggunakan tongkat / alat penopang 15

Tidak ada / Menggunakan Kursi roda
0
dengan didampingi pengantar
Berjalan tidak seimbang (Terganggu) 20
3 Gaya berjalan Berjalan pelan (Lemah) 10
Berjalan normal 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15
4 Status mental / Pasien tidak mau dibantu
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Ya 20
5 Terpasang infus
Tidak 0
Penyakit Penyerta Ya 15
6 (≥ 2 Penyakit/
Diagnosis medis) Tidak 0

Total
Kategori Nilai
Resiko tinggi ≥ 45
Resiko 25 – 44
sedang
Resiko rendah 0 - 24

NB : Pasien dengan kategori sedang - tinggi diberikan penanda berwarna kuning

Petugas Pemantau

( …………………………. )