Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Ikp

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nanggulan
    24 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden ke Tim Penanggulangan Manajemen Keselamatan Pasien. Formulir ini meminta data pasien, rincian kejadian termasuk waktu, jenis insiden, lokasi, akibat, dan tindakan yang diambil. Formulir ini harus dilaporkan maksimal 2 kali dalam 24 jam.

    Deskripsi Asli:

    contoh formulir IKP

    Judul Asli

    FORMULIR IKP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden ke Tim Penanggulangan Manajemen Keselamatan Pasien. Formulir ini meminta data pasien, rincian kejadian termasuk waktu, jenis insiden, lokasi, akibat, dan tindakan yang diambil. Formulir ini harus dilaporkan maksimal 2 kali dalam 24 jam.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    24 tayangan1 halaman

    Formulir Ikp

    Diunggah oleh

    Puskesmas Nanggulan
    Formulir ini digunakan untuk melaporkan insiden ke Tim Penanggulangan Manajemen Keselamatan Pasien. Formulir ini meminta data pasien, rincian kejadian termasuk waktu, jenis insiden, lokasi, akibat, dan tindakan yang diambil. Formulir ini harus dilaporkan maksimal 2 kali dalam 24 jam.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Laporan Insiden ke Tim PMKP

    LAPORAN INSIDEN KE TIM PMKP


    RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM
    LAPORAN INSIDEN KPC, KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL
    I

    DATA PASIEN
    Nama
    No Rekam medis
    Umur
    Jenis Kelamin

    II

    Laki laki

    Perempuan

    RINCIAN KEJADIAN
    Waktu kejadian

    Tanggal :

    Jam :

    Insiden
    Kronologis insiden

    Jenis insiden

    KPC

    KNC

    KTC

    KTD

    SENTINEL

    Yang pertama yang melaporkan

    Karyawan Dokter/ Dokter Gigi Perawat/ Bidan Pasien Pengunjung

    Insiden terjadi pada

    Pasien Pengunjung Karyawan Dokter/ dokter Gigi Perawat / Bidan

    Lokasi kejadian
    Unit terkait Insiden
    Akibat insiden

    Kematian Cedera Berat Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak Ada Cedera

    Tindakan segera setelah


    kejadian

    Tindakan dilakukan oleh

    Dokter/ Dokter Gigi Perawat/ Bidan Lain lain/ Tim..

    Apa kejadian sama pernah

    Ya

    terjadi di tempat/ unit lain?

    Bila ya, apa tindakan yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

    Tidak

    Kapan..

    Dan hasilnya selama ini..............

    Pembuat Laporan

    Penerima laporan

    Paraf

    Paraf

    Tgl Lapor

    Tgl Terima

    Grading Risk
    ( Diisi Atasan Pelapor )

    BIRU

    HIJAU

    KUNING

    MERAH

    Anda mungkin juga menyukai