KLINIK PRATAMA 24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama :
Tanggal lahir :
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan, rawat inap, Gawat Darurat)**
Tanggal masuk :

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian: KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian:
6. Tempat kejadian:
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian:
8. Akibat kejadian:
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan tindakan
apa yang telah diambil
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain

Pelapor: Nama:……. Penerima laporan: Nama:

Paraf

Tanggal penyampaian laporan: Tanggal menerima laporan:

 KLINIK PRATAMA 24 JAM

PELAPORAN KASUS KTD, KTC,KPC DAN KNC

No Tanggal Kejadian Potensi KTD/ Tempat Orang Staf Yang Waktu Dampak Penilaian Skor TINDAK LANJUT
Kejadian Yang Terjadi KTC/ Pertama Terlibat Pelaporan Probabilitas
sudah /Nyaris KPC/ Menemukan dlm Insiden Preventif Korektif
Terjadi Terjadi KNC Kejadian Kejadian

Keterangan :
KTD : Kejadian tidak diharapkan
KTC : Kejadian Tidak Cidera
KPC : Kondisi Potensial Cidera
KNC : Kejadian Nyaris Cidera