BAB I TATA KELOLA Elemen Penilaian Checklist

KLINIK (TKK)
Standar TKK 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (D,W)
Pengorganisasian Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (D,W)
Klinik Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (D,W)
Standar TKK 2 Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan kebutuhan layanan yang
Tata Kelola Sumber mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
Daya Manusia Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai kebutuhan layanan (D,W)
Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)
Standar TKK 3 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan yang berlaku (D)
Tata Kelola Fasilitas Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan
dan Keselamatan keamanannya (D)
Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai e) (D)
Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D, O)
Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 mulai
dari inventarisasi, pencegahan/pengurangan, pemilahan/ pewadahan, penyimpanan,
pengangkutan sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah (D,O)
Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).
Tersedia bukti larangan merokok (D, O).
Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan
bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)
Standar TKK 4 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)
Tata Kelola Kerja sama Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D)
Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
kinerja yang tercantum di dalam kontrak (D, O)
 BAB II Elemen Penilaian Checklist
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
Standar PMKP 1 Penanggung Jawab klinik menetapkan koordinator atau penanggung jawab program
Upaya Peningkatan Mutu mutu (D)
dan Keselamatan Pasien Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik (D,W)
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
ketentuan (D,W)
Standar PMKP 2 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
Penerapan Sasaran pemberian obat, dan pemberian diit sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Keselamatan Pasien ditetapkan. (O,W)
Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam
medik pasien (D)
Tersedia bukti pelaksanaan serah terima pasien antar shift/unit (D)
Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (O)
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan
yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik pasien (D,W)
Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di
rekam medis pasien (D,W)
Ada bukti penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO pada staf (W,S)
Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO (D,O)
Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O)
Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien cedera karena jatuh (R)
Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh (D,W,O)
Standar PMKP 3 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan yang berlaku (D)
Pencegahan dan Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan
Pengendalian Infeksi keamanannya (D)
Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai e) (D)
Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D,
O)
Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk
fasyankes (D,O)
 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 mulai
dari inventarisasi, pencegahan/pengurangan, pemilahan/ pewadahan, penyimpanan,
pengangkutan sampai pengolahan B3 dan limbah B3 (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah (D,O)
Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).
Tersedia bukti larangan merokok (D, O).
Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis
dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)
Standar TKK 4 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kewaspadaan standar dan kewaspadaan
Tata Kelola Kerja sama transmisi di Klinik (D)
Staf klinik memahami kebijakan dan prosedur kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi. (W, S)
Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab memantau dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik (D,W)
Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan tangan pada staf klinik sesuai standar PPI
(D,O)
Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai standar PPI (D,O)
Tersedia bukti pelaksanaaan 5 kunci keamanan pangan (Jaga Kebersihan,
Memisahkan Pangan Mentah dari Pangan Matang, Memasak dengan benar, Jaga
Pangan Pada Suhu Aman, Menggunakan Air dan Bahan Baku yang Aman) (D,O)
Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan
pasien sesuai standar PPI (D,O)
Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI (D,O)
Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar PPI (D,O)
Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala (D,O)
Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan bersin (D,O)
Tersedia bukti pelaksanaan Praktik menyuntik yang aman (D,O)
Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal pungsi yang aman (jika ada di klinik
utama) (D,O)
Tersedia bukti tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI di klinik
(D)
 BAB III Elemen Penilaian Checklist
PENYELENGGARAAN KESEHATAN
PERORANGAN (PKP)

Standar PKP 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)
Hak Pasien dan Keluarga Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (D,W)
Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W)
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi
khusus.(W,O)
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga (W,O)
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien
atau keluarga (D,W,O)
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)
Standar PKP 2 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan
Klinik Melibatkan Pasien dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
Keluarga Dalam Proses Asuhan Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang diberikan (D,W)
Standar PKP 3 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (D)
Penerimaan Pasien Klinik Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D)
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
Standar PKP 4 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis
Pengkajian Pasien yang dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D)
Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam
Medik (D)
Standar PKP 5 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik
Rencana Asuhan dan Pelaksanaan pasien (D)
Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien
(D)
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan
(D)
Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan
aturan perundangan.
 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan dan di dokumentasikan. (D,W)
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien
dan keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)
Standar PKP 6 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W).
Pelayanan Promotif dan Preventif
Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan
preventif (D)
Standar PKP 7 Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (D)
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)
Standar PKP 8 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai
Pelayanan Anestesi dan Bedah kebutuhan. (R)
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien.
(D)
Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D)
Standar PKP 9 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut
Pemulangan dan Tindak Lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
Perawatan
Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W)
Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)
Standar PKP 10 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)
Pelayanan Rujukan Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O)
Ditambah daftar jejaring rujukan
Standar PKP 11 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
Penyelenggaraan Rekam Medis
Pengelolaan Rekam Medis dilakukan oleh tenaga yang berkompeten (D)

Standar PKP 12
Pelayanan Laboratorium
Standar PKP 13
Pelayanan Radiologi Diagnostik
Standar PKP 14
Pelayanan Kefarmasian
Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) (D)
Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R)
Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R).
Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan
yang berlaku
Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan
yang disediakan (D)
Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, W)
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara berkala (D,O,W).
Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R)
Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D)
Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat
kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)
Tersedia daftar formularium obat klinik (D)
Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi
(D)
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat
diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar
dan aman sesuai regulasi (D,O,W)
Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak
(D,W)
Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat
(D,W)
Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication
error (D,W)
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab
pelayanan kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat
darurat medis sesuai peraturan perundang-undangan (D,O,W)