RSU SEMARA RATIH RM.

Nama :
PENANDAAN AREA OPERASI Tanggal Lahir:
(SITE MARKING) Jenis Kelamin: L/P
No RM :

BERILAH TANDA ATAU SIMBOL PADA AREA TUBUH YANG AKAN DIOPERASI DENGAN TANDA ATAU
SYMBOL YANG DITETAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN TINTA PERMANEN

Tanda /symbol:

Organ 2 sisi:

D
= Kanan

S
= Kiri

Area multiple level

1. Tulang belakang:
cervical : C1, C2, C3, dst,
Thoracal : T1, T2, T3, dst,
Lumbal : L1, L2, L3, dst
2. Area operasi nodul yang
pengerjaannya secara bertahap
diberikan tanda N1, N2, N3,
dan seterusnya
 Tanggal Penandaan………………………….
Tanda tangan pasien Nama ,Tanda Tangan Dokter

................................. ……………………………………………………………