PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

NOMOR : 202/SK-DIR/PB/III/2022

TENTANG
PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Menimbang : a. Bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang

bertujuan untuk mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi
aman;
b. Bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib
dilaksanakan di rumah sakit;
c. Bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah
menekan/ menurunkan insiden keselamatan pasien
berupa KPC, Sentinel, KTD, KNC, dan KTC;
d. Bahwa terlaksananya program proaktif berupa identifikasi
ini dan meminimalkan insiden diperlukan tata kelola
insiden keselamatan pasien di rumah sakit;
e. Bahwa untuk kepentingan tersebut, maka perlu ditetapkan
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien di RSKIA Permata Bunda

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. PerMenKes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
5. Permenkes Nomor 12 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RSKIA

PERMATA BUNDA
Pertama : Peraturan Direktur tentang Panduan Insiden Keselamatan Pasien
RSKIA Permata Bunda
Kedua : Peraturan Panduan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 2 Maret 2022

Ditetapkan
Direktur RSKIA Permata Bunda

drg. Wiwik Lestari, MPH

Lampiran I : Peraturan Direktur RSKIA Permata Bunda
Nomor : 202/SK-DIR/PB/III/2022
Tentang : Panduan Insiden Keselamatan Pasien

PANDUAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA

EDISI 1

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

JL. Ngeksigondo no 56, Prenggan, Kotagede
Yogyakarta 55172
Telp: 0274-376092 email: rskiapermatabunda@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Insiden Keselamatan Pasien di RSKIA Permata Bunda ini dapat selesai disusun
Panduan ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam
menjalankan pelayanan di RSKIA Permata Bunda. Dalam Panduan ini diuraikan
tentang petunjuk Insiden Keselamatan Pasien di RSKIA Permata Bunda.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terma kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Insiden Keselamatan Pasien di RSKIA Permata Bunda.

Tim Penyusun

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................ i

DAFTAR ISI ...................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................. 1
A. Latar Belakang ......................................................................................... 1
B. Pengertian ................................................................................................. 3
BAB II RUANG LINGKUP .............................................................................. 4
A. Kejadian Sentinel ..................................................................................... 4
B. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)........................................................... 4
C. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) ............................................................... 5
D. Kejadian Tidak Cedera (KTC) ................................................................. 6
E. Kejadian Potensi Cedera (KPC) ............................................................... 6
BAB III KEBIJAKAN .................................................................................... 11
BAB IV TATA LAKSANA .............................................................................. 12
BAB V DOKUMENTASI ................................................................................. 15

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda ii

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA)
Board of Trustees mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan
keamanan pasien (patient safety) merupakan sebuah prioritas strategik.
Mereka juga menetapkan capaian-capaian peningkatanan yang terukur untuk
medication safety sebagai target utamanya. Tahun 2000, Institute of Medicine
di Amerika Serikat melaporkan: “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer
Health System” yang mengemukakan bahwa dalam pelayanan pasien rawat
inap di rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/
Adverse Event).
Di Indonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaranya Undang
Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah Sakit, Undang-Undang No. 36
tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien, dan Permenkes No. 251/Menkes/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk
tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical
error dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah
menekan/ menurunkan insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Maka
disusunlah buku ini sebagai panduan dalam rangka menurunkan Insiden
Keselamatan Pasien (KTD dan KNC), meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, serta menuntun rumah sakit dalam upaya menyusun
Sistem Pelaporan IKP dengan elemen-elemen alur pelaporan, analisis Matrix
Grading Resiko, Petunjuk Pengisian Laporan IKP, sertaformat Formulir
Laporan IKP baik internal maupun eksternal ke Tim PMKP

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 1

B. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum :
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC &
Kejadian Sentinel) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit
2. Tujuan Khusus :
a. Melaporkan insiden ke Tim PMKP/ Internal
1) Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC,
kejadian sentinel) dan KPC dalam waktu makasimal 2 X 24 Jam.
2) Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan
investigasi sederhana maksimal 1 minggu, dan band warna hijau di
lakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu oleh unit insiden terkait.
3) Insiden keselamatan pasien dengan Band warna Kuning dan Band
warna merah di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause
Analysis (RCA)
4) Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau di hapus supaya tidak
terulang insiden yang sama terulang lagi
b. Melaporkan insiden ke Tim PMKP/ Eksternal
1) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke Tim PMKP setiap kondisi
potensial cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada
PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
2) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA
yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya dilaporkan oleh Tim PMKP di RS
(internal)/ Pimpinan RS ke Tim PMKP RS dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 2

C. Definisi
1. Keselamatan pasien / Patient Safety Rumah Sakit
Definisi keselamatan (safety) adalah kondisi bebas dari bahaya atau
risiko (hazard). Sedangkan keselamatan pasien (patient safety) yaitu
kondisi pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi terkait
dengan pelayanan kesehatan.
Keselamatan pasien dapat diartikan juga sebagai suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi assesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
2. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) atau Patient Safety Incident adalah
setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm yaitu seperti penyakit, cedera, cacat, atau bahkan
kematian yang tidak seharusnya terjadi.
Adapun jenis-jenis insiden dalam keselamatan pasien adalah Kondisi
Potensial Cidera–KPC (A reportable circumtance), Kejadian Nyaris
Cidera - KNC (A near Miss), Kejadian Tidak Cidera - KTC (A No Harm
Incident), Kejadian Tidak Diharapkan – KTD (A Harmful incident/adverse
event) dan kejadian sentinel (sentinel event).

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius. Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya, organ terpotong
3. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan
pembedahan
4. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya
5. Pemerkosaan, kekejaman di tempat kerja, seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
di sengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
B. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Tidak Diharapkan adalah insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien. Suatu insiden yang mengakibatkan harm/ cedera akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera
dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang
tidak dapat dicegah. Beberapa contoh kejadian tidak diharapkan antara lain :
1. Reaksi tranfusi di rumah sakit
2. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
3. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan
perpanjangan hari rawat
4. Ketidakcocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 4

 pasca operasi
5. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
6. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
C. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Nyaris Cidera adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien. Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (omission). Dapat terjadi karena
keberuntungan, pencegahan dan peringanan. Kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan
hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah
dan perlu dilaporkan kepada sub komite keselamatan pasien.
2. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang
tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi
dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RSKIA Permata Bunda tetapi dapat
diselesaikan oleh unit terkait antara lain :
a. Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
b. Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
c. Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
d. Penulisan resep tidak terbaca
e. Informasi yang terlewat saat hand over shift
f. Pemberian obat kontra indikasi tetapi tidak muncul reaksi
obat
g. Obat overdosis lethal yang akan diberikan, tapi staf lain tahu
& membatalkan sebelum obat diberikan
h. Kejadian kesalahan penulisan resep obat setelah telaah yang
berdampak adverse effect
i. Kejadian kesalahan golongan darah dan jenis darah

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 5

D. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Kejadian Tidak Cidera merupakan insiden yang sudah terpapar kepada
pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Beberapa diantaranya yaitu adalah:
1. Obat overdosis lethal sudah diberikan, tapi diketahui secara dini lalu
diberikan anti dotum
2. Pasien jatuh, tidak cedera
3. Tanpa skin tes, tidak alergi obat
E. Kondisi Potensial Cidera (KPC)
Kondisi Potensial Cidera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Daftar Kondisi Potensial
Cidera (KPC) RSKIA Permata Bunda :
1. Bangunan:
a. Atap pecah / bocor
b. Tembok retak
c. Plafon retak/berlubang
d. Plafon bocor
e. Ubin pecah/berlubang
f. Lantai licin, basah
g. Kaca retak
h. Jendela rusak
i. Pintu rusak
j. Pipa air bocor
k. Keran air bocor
l. Talang air bocor / meluap
m. Saluran pembuangan air tersumbat
2. Alat Non Medis
a. Roda bed / kursi rusak
b. Bed pasien berkarat / keropos
c. Pembatas bed pasien rusak
d. Pengunci tiang infus longgar / tajam
e. Tiang infus rusak
f. Tempat duduk rusak

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 6

 g. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
h. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
i. AC bocor / tidak berfungsi
j. Kunci roda bed tidak berfungsi
k. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
l. Tempat sampah tanpa label
3. Alat Medis
a. Umum
1) Masa kalibrasi alat terlewati
2) Syring pump tidak berfungsi optimal
3) Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
4) Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
5) Alat suction tidak berfungsi dengan baik
6) Pisau / gunting medis tidak tajam
7) Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
b. Laboratorium
1) Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2) Bahan tanpa label
c. Peletakan reagen tidak pada tempatnya
d. Kamar Operasi
1) Kauter tidak berfungsi dengan baik
2) Warmer tidak berfungsi dengan baik
3) Indikator sterilitas alat (tester) habis masa berlaku
e. Kamar Bersalin
1) Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2) Inkubator tidak siap pakai/rusak
3) Alat Doppler tidak berfungsi
f. Obat
1) Obat High alert tidak tertandai dengan benar
2) Penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3) Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4) Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency setelah

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 7

 digunakan
5) Bahan tanpa label
6) Identifikasi pasien tidak lengkap

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 8

 BAB III
KEBIJAKAN

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit
Rumah Sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan,
dianalisis, ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit Rumah Sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di
Rumah Sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali
4. Unit Rumah Sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus
1. Prioiritas pelaksanaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi
lima area yaitu rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah
dan Sasaran keselamatan pasien
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator
mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator Area manajerial,
Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran
3. Pelaksanan Indikator Mutu meliputi : Penyusunan jenis indikator, Kamus
Profil Indikator, Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator
mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan,
Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan
evaluasi) indikator mutu dan Pelaporan ke direktur.
4. Manajemen Tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh
Tim PMKP berdasarkan pedoman, penduan, kebijakan dan SPO mutu dan
keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 9

5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan
program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target
dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, Rumah
Sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan
proses yang baik adalah :
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic,
kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek
klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit,
pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis
digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan
dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan
lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke Tim dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 10

14. Rumah sakit menjalankan standar keselamatan pasien
15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalankan pelayanan bekerja
berdasarkan standar yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report insiden meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama Tim PMKP RS mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE,
AND REDESIGN
20. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa
sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan
di review dan diperbaiki setiap tahun nya.
23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/madding/banner, dll

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 11

 BAB IV
TATALAKSANA

A. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit,
dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya. (Alur
pelaporan terlampir).
1. Analisis matriks grading risiko / Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan
Probabilitasnya.
2. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
3. Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Tdk Signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan missal, luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate  Cedera sedang missal, luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reveibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4  Cedera luas / berat missal, cacat, lumpuh
Major  Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual)/ irreveibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit yang mendasarinya

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 12

 PENILAIAN PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian Actual

1 Jarang
2 Tidak biasa
3 Kadang-kadang
4 Kemungkinan
5 Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam minggu / bulan

MATRIKS GRADING RISIKO

Konsekuensi Potensial
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Sedang Sedang Tinggi Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Rendah Sedang Tinggi Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
2
Sangat jarang sekali (>5
thn/x) Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
1

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 13

 TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BRANDS RISIKO

Level / Brands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari
tinggi)
High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top
manajemen
Moderator Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2
(sedang) minggu. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1

minggu diselesaikan dengan prosedur rutin

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. Skor Risiko

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

a. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
c. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko
ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 14

 BAB V
DOKUMENTASI

Setiap tahapan dalam pelaksanaan pendidikan dan latihan harus didokumentasikan

sebagai dokumen bukti pelaksanaan:
A. Undangan diklat baik kepada pemberi materi maupaun kepada
peserta, termasuk jadwal pelaksanaan
B. Materi diklat
C. Absensi pemberi materi dan peserta
D. Notulen pelaksanaan diklat

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda 15