DAFTAR INSIDEN DAN ANALISA INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN
PERIODE MEI - JULI 2022

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Jalan Ngeksigondo, No. 56, Kotagede, Yogyakarta, 55172
Telp/Fax.: Telp: (0274) 376092/081285653664
email: rskiapermatabunda@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Sesuai dengan misi RSKIA Permata Bunda yaitu Memberikan pelayanan

kesehatan yang bermutu, untuk itu RSKIA Permata Bunda melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar
akreditasi SNARS Edisi 1. Keselamatan pasien merupakan acuan bagi rumah
sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya sehingga hal tersebut
dijadikan guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sebab dengan adanya
IKP (Insiden Keselamatan Pasien) dapat merugikan pasien dan rumah sakit.
Salah satu dari dari standar keselamatan pasien yang ada adalah hak pasien
dalam menerima asuhan yang aman (Permenkes RI, 2011). Insiden Keselamatan
pasien merupakan bentuk kejadian yang berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada pasein ketika sistem pemberian asuhan yang aman tidak
dikelola dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden Keselamatan pasien dapat
berupa kejadian tidak diharapkan atau KTD, Kejadian Nyaris Cedera atau
KNC, Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan kejadian Sentinel (mengakibatkan
cedera serius atau kematian pada pasien) (Depkes RI, 2006).
Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan secara internal di
rumah sakit kepada Tim PMKP dan eksternal kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP). Laporan Insiden Keselamatan Pasien internal
adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang
menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Pelaporan ditulis secara anonim ke Tim PMKP setiap terjadi Kondisi Potensial Cedera
(KPC) dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penybab, rekomendasi dan solusinya.
Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien dan tidak untuk
menyalahkan orang (noblaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara internal
kepada Tim PMKP dalam waktu paling lambat 2x24 jam sesuai format laporan.
Tim PMKP melakukan analisis dan memberikan rekomendasi serta solusi atas
insiden yang dilaporkan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Rumah
Sakit. Rumah Sakit harus melaporkan insiden, analisis, rekomendasi secara
tertulis kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai format
pelaporan IKP.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.
3. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan.
Insiden keselamatan pasien adalah bentuk kejadian yang berpotensi
mengakibatkan cidera yang dapat dicegah pada pasien ketika sistem pemberian
asuhan yang aman tidak dikelola dengan baik oleh suatu rumah sakit. Insiden
Keselamatan Pasien dapat berupa Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian Tidak Cidera,
dan Sentinel. Berdasarkan laporan insiden di RSKIA Permata Bunda periode Mei
sampai dengan Juli 2022 yang dilaporkan ke Tim PMKP sejumlah 7 insiden.
Berdasarkan hasil laporan insiden ke Tim PMKP pada bulan April hasil
insiden adalah KTC sebanyak 1 yaitu kesalahan penulisan etiket pada obat, KNC
sebanyak 2 yaitu kesalahan menulis nama pada RM, serta kesalahan penulisan
hasil laborat. Pada bulan Mei didapatkan 2 insiden KNC yaitu pengiriman
formulir pemeriksaan pasien (FPP) ke laboratorium tanpa identitas sebanyak 1
kali, dan KNC kesalahan menulis dosis obat untuk pasien anak sebanyak 1. Pada
bulan Juni terdapat 2 KNC yaitu salah penulisan jenis kelamin pada RM
sebanyak 1 kali dan salah mencentang pemeriksaan di lembar FPP sebanyak 1
kali.
Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentikasi dan melaporkan
kejadian insiden tersebut, identifikasi kejadian insiden dapat menggunakan
format pelaporan dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan.
Sehingga dapat meminimalisirkan kejadian insiden yang terjadi.

a. ANALISA INSIDEN BERDASARKAN MATRIK GRADING RISK

ANALISA INSIDEN BERDASARKAN

MATRIK GRADING RISK
8

0
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

 Dari data diatas disimpulkan bahwa sebagian besar matrik grading
risk berwarna biru sebanyak 7 insiden. Hal ini berarti penyelesaian
dilakukan melalui investigasi sederhana yang bisa dilakukan ke tingkat unit
atau melalui perbaikan SPO (standar prosedur operasional).

b. ANALISA KEJADIAN NYARIS CEDERA (KTC)

KTC
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
APRIL MEI JUNI

KTC

Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa insiden KTC didapatkan pada bulan
April saja. Pada bulan April terdapat 1 insiden KTC yaitu 1 kesalahan penulisan etiket
pada obat. Kejadian ini terjadi sudah menimpa pada pasien rawat jalan, oleh
petugas pasien diberikan etiket obat yang salah. Tetapi kemudian seteah pasien di
rumah, pasien mengonfirmasi ulang aturan pemakaian obat sebelum diminum.
Akhirnya petugas meralat cara pemakaian obat sehingga pasien tidak mengalami
cedera apapun.
KNC Kesalahan Menulis Etiket Obat
PLANING DO STUDY ACTION
1. Mengusulkan 1. Melakukan 1. Ada SPO Penulisan 1. Evaluasi
pembuatan SPO sosialisasi SPO Etiket Obat 2. Melaporkan
Penulisan Etiket Penulisan Etiket 2. Melakukan evaluasi Pelaporan
Obat Obat terhadap hal-hal terkait KNC
2. Mengusulkan 2. Melakukan sudah direncanakan.
cross check supervisi cross 3. Melakukan evaluasi
ulang etiket yang check ulang berdasarkan data yang
di tulis dengan etiket yang di terkumpul dari PIC
mengucapkannya tulis dengan
secara lantang mengucapkannya
pada rekan kerja secara lantang
pada rekan kerja

c. ANALISA KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

KNC
2,5

1,5
 Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa insiden KNC didapatkan pada bulan April
hingga Juni. Pada bulan April terdapat 2 insiden KNC yaitu 1 kesalahan menulis nama
pada RM, serta kesalahan penulisan hasil laboratorium. Pada bulan Juni didapatkan
2 insiden KNC yaitu pengiriman formulir pemeriksaan pasien (FPP) ke
laboratorium tanpa identitas sebanyak 1 kali, dan KNC kesalahan menulis dosis
obat untuk pasien anak sebanyak 1. Pada bulan Juli terdapat 2 KNC yaitu salah
penulisan jenis kelamin pada RM sebanyak 1 kali dan salah mencentang
pemeriksaan di lembar FPP sebanyak 1 kali. Berikut proses PDSA yang dilakukan :

KNC Kesalahan Menulis Nama Pada RM

PLANING DO STUDY ACTION
3. Memonitoring 3. Melakukan 4. Ada SPO 3. Evaluasi
SPO identifikasi sosialisasi SPO identifikasi pasien 4. Melaporkan
pasien identifikasi yang didalamnya Pelaporan
4. Mengusulkan pasien secara berisikan cross terkait KNC
cross check berkala check ulang
ulang identitas 4. Melakukan identitas
yang di tulis supervisi cross 5. Melakukan evaluasi
dengan check identitas terhadap hal-hal
mengucapkannya sudah direncanakan.
secara lantang 6. Melakukan evaluasi
pada rekan kerja berdasarkan data
yang terkumpul dari
PIC

KNC Kesalahan Penulisan Hasil Laboratorium

PLANING DO STUDY ACTION
1. Mengevaluasi 1. Melakukan 1. Melakukan evaluasi 1. Evaluasi
proses evaluasi proses terhadap hal-hal sudah 2. Melaporkan
pengambilan pengambilan direncanakan. Pelaporan
sampel darah darah 2. Melakukan evaluasi terkait KNC
2. Mengusulkan 2. Melakukan berdasarkan data yang
cross check ulang cross check terkumpul dari PIC
pelaporan hasil pengetikan hasil
laboratorium laboratorium

KNC Pengiriman FPP Laboratorium tanpa Identitas

PLANING DO STUDY ACTION
1. Memonitoring 1. Melakukan 1. Melakukan 1. Evaluasi
SPO identifikasi sosialisasi SPO evaluasi terhadap 2. Melaporkan
pasien identifikasi pasien hal-hal sudah Pelaporan
2. Mengusulkan cross secara berkala direncanakan. terkait KNC
check ulang 2. Melakukan 2. Melakukan
identitas yang di supervisi cross evaluasi
tulis dengan check identitas berdasarkan data
mengucapkannya 3. Mengajukan yang terkumpul
secara lantang pada penggunaan dari PIC
rekan kerja barcode identitas
3. Mengusulkan pasien kepada
penggunaan bagian keuangan
barcode identitas
pasien

KNC Kesalahan Menulis Jenis Kelamin Pada RM

PLANING DO STUDY ACTION
1. Memonitoring SPO 1. Melakukan 1. Ada SPO identifikasi 1. Evaluasi
identifikasi pasien sosialisasi pasien yang 2. Melaporkan
2. Mengusulkan cross SPO didalamnya berisikan Pelaporan
check ulang identifikasi cross check ulang terkait KNC
identitas yang di pasien secara identitas dan jenis
tulis dan jenis berkala kelamin
kelaminnya dengan 2. Melakukan 2. Melakukan evaluasi
mengucapkannya supervisi cross terhadap hal-hal
secara lantang pada check identitas sudah direncanakan.
rekan kerja 3. Melakukan evaluasi
berdasarkan data yang
terkumpul dari PIC
 KNC Kesalahan Centang Jenis Pemeriksaan di FPP Laboratorium
PLANING DO STUDY ACTION
1. Mengevaluasi 1. Melakukan 1. Melakukan evaluasi 1. Evaluasi
bentuk FPP perubahan desain terhadap hal-hal 2. Melaporkan
Laboraorium FPP agar tulisan sudah direncanakan. Pelaporan
2. Mengusulkan terlihat lebih jelas 2. Melakukan evaluasi terkait KNC
cross check ulang 2. Melakukan cross berdasarkan data
permintaan check check ulang yang terkumpul dari
pemeriksaan permintaan PIC
dengan pemeriksaan
mengucapkannya dengan
secara lantang mengucapkannya
pada rekan kerja secara lantang

Direktur, Ketua Tim PMKP,

RSKIA Permata Bunda RSKIA Permata Bunda

Drg. Wiwik Lestari, MPH dr. Sussy Listisrsasih, M.MR

NIP: 3.0222.111 NIP: 2018086