IDENTIFIKASI DAN

PELAPORAN KESALAHAN
PEMBERIAN OBAT DAN KNC
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS
PANGKALAN Drg. DWIYANA SYAHPUTRI
NIP. 19750723 200801 2 007
KASAI
1. PENGERTIAN 1. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan (comissions) atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil yang dapat mencedrai pasien.
2. Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat KNC adalah
serangkaian kegiatan untuk menangani apabila terjadi kesalahan dalam
pemerian obat dan KNC.
3. TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menangani apabila
terjadi kesalahan dalam pemberian obat dan KNC
4. REFERENSI Direktoat Bina Farmasi Komunitas dan Klinik Dirjen Bina Kefarmasian
dan Alat Kesehatan Depertemen Kesehatan RI Tahun 2008 tentang
Tanggung Jawab Apoteker terhadap Kesehatan Pasien ( patient
safety).
5. LANGKAH- 1. Petugas menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian obat dan
LANGKAH KNC.
2. Petugas melaporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC ke
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien).
3. Petugas segera melakukan tindakan pencegahan atan penanganan agar
tidak membahayakan keselamatan pasien.
4. Petugas membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir Laporan
Insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung (paling lambat 2 X
24 jam), yang berupa:
 Data pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC.
 Waktu kejadian
 Insiden yang terjadi
 Kronologi kejadian
 Tempat kejadian
5. Petugas memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap insiden
yang dilaporkan.
6. Petugas melaporkan kejadian tersebut ke Tim Keselamatan pasien ke
puskesmas.
7. Petugas akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
 “pembelajaran” berupa ”petunjuk/ “safety alert” untuk
mencegahkejadian yang sama terulang kembali
8. Petugas melaporkan laporan rekomendasi dan rencana kerja kepada
Kepala Puskesmas.
6. UNIT TERKAIT 1. Apotik Puskesmas Pangkalan Kasai
2 Poli (umum,anak,KIA.KB,Gigi)
7. DOKUMEN 1. Rekam Medis
TERKAIT 2. Resep Obat
3. Laporan KNC (Kejadian Nyaris Cedera)