IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT,

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
DAN KEJADIAN TIDAK
DIINGINKAN (KTD)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas Nurjanah,S.Kep
Bolo NIP. 197705152000032005

1.Pengertian Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat adalah

kegiatan mengidentifikasi dan melaporkan pemberian obat
yang salah atau tidak sesuai dengan peresepan.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kejadian yang
dapat mencederai pasien tetapi belum sampai terpapar pada
pasien atau yang dapat dicegah untuk
mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien. Salah satu bentuknya adalah kesalahan pemberian
obat atau medication error.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
2.Tujuan 1. Sebagai acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
2. Sebagai acuan untuk membantu petugas menelusuri
kesalahan obat dan mencegah terjadinya kesalahan
dikemudian hari.
3. Sebagai acuan untuk menanggapi pasien yang
mengalami cedera dengan segera dan selayaknya.
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Prosedur/ Alat dan Bahan:
Langkah- 1. ATK
langkah 2. Resep
3. Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat//KNC/KTD
dan Tindak Lanjut
4. Formulir Laporan Insiden Internal

Petugas yang melaksanakan:

 1. Apoteker
2. Asisten Apoteker

1. Langkah-langkah:
2. Identifikasi Kesalahan pemberian obat, KNC dan KTD
1. Petugas mendapatkan laporan mengenai kesalahan
pemberian obat dari pasien, petugas kesehatan lain,
ataupun petugas menyadari kesalahan dan
mengalaminya sendiri.
2. Petugas mengkaji laporan mengenai kesalahan
pemberian obat.
3. Petugas melakukan identifikasi bentuk kesalahan yang
terjadi dan apakah obat sudah diberikan kepada pasien
atau belum. Bila obat sudah terlanjur diberikan pasien,
petugas menyampaikan hal tersebut kepada
dokter/dokter gigi dan menanyakan tindakan yang
harus dilakukan apabila obat sudah diminum pasien.
4. Petugas menyiapkan obat penawar dan obat yang
seharusnya diberikan pada pasien.
5. Petugas segera menghubungi pasien atau mencari
alamat rumah pasien.
6. Petugas mendatangi rumah pasien untuk menjelaskan
kejadian dan menarik obat yang salah / seharusnya
tidak diberikan dan mengganti dengan obat yang benar.

Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat, KNC dan KTD

1. Petugas menulis Kesalahan Pemberian Obat KNC dan
KTD di Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat /
KNC / KTD dan Tindak Lanjut.
2. Petugas yang mengetahui adanya Kesalahan Pemberian
Obat KNC dan KTD segera melapor pada
Penanggungjawab farmasi.
3. Penanggungjawab farmasi mengisi Formulir Laporan
Insiden Internal dan melaporkan ke Kasatpel UKP.
4. Penanggungjawab farmasi menjalankan rencana
perbaikan yang dibuat oleh Kasatpel UKP.
5. Penanggungjawab farmasi membuat analisis kesalahan
 pemberian obat di Farmasi setelah perbaikan dilakukan.
6.Diagram Alir
7.Hal-hal yang 1. Petugas harus mengetahui jenis kesalahan pemberian
harus obat KNC dan KTD yang dapat terjadi.
diperhatikan 2. Petugas harus segera melaporkan kejadian yang terjadi
agar dapat dicegah / ditangani dengan segera dan tidak
menimbulkan cedera pada pasien.
8.Unit Terkait 1. Semua Unit Layanan
2. Tim PMKP
3. Kasatpel UKP
9.Dokumen 1. Buku Laporan Kesalahan Pemberian Obat/KNC/KTD
Terkait 2. Formulir Laporan Insiden Internal

10.Rekaman
historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal
perubahan mulai
diberlakukan

1 Pengertian

2 Keijakan

3 Referensi

4 Langkah-
langkah/
Prosedur
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT,
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
DAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN
(KTD)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT Puskesmas Nurjanah,S.Kep
Bolo NIP. 197705152000032005

TDK
LANGKAH KEGIATAN YA TDK BER
LAKU
3. Identifikasi Kesalahan pemberian obat,
KNC dan KTD
Apakah Petugas mendapatkan laporan
mengenai kesalahan pemberian obat dari
1 pasien, petugas kesehatan lain, ataupun
petugas menyadari kesalahan dan
mengalaminya sendiri ?
Apakah Petugas mengkaji laporan mengenai
2
kesalahan pemberian obat ?
Apakah Petugas melakukan identifikasi
bentuk kesalahan yang terjadi dan apakah
obat sudah diberikan kepada pasien atau
belum. Bila obat sudah terlanjur diberikan
3
pasien, petugas menyampaikan hal tersebut
kepada dokter/dokter gigi dan menanyakan
tindakan yang harus dilakukan apabila obat
sudah diminum pasien ?
Apakah Petugas menyiapkan obat penawar
4 dan obat yang seharusnya diberikan pada
pasien ?
Apakah Petugas segera menghubungi pasien
5
atau mencari alamat rumah pasien ?
 Apakah Petugas mendatangi rumah pasien
untuk menjelaskan kejadian dan menarik
6 obat yang salah / seharusnya tidak
diberikan dan mengganti dengan obat yang
benar ?
Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat,
KNC dan KTD
Apakah Petugas menulis Kesalahan
Pemberian Obat KNC dan KTD di Buku
1
Laporan Kesalahan Pemberian Obat /
KNC / KTD dan Tindak Lanjut ?
Apakah Petugas yang mengetahui adanya
Kesalahan Pemberian Obat KNC dan KTD
2
segera melapor pada Penanggungjawab
farmasi ?
Apakah Penanggungjawab farmasi mengisi
3 Formulir Laporan Insiden Internal dan
melaporkan ke Kasatpel UKP?
Apakah Penanggungjawab farmasi
4 menjalankan rencana perbaikan yang dibuat
oleh Kasatpel UKP?
Apakah Penanggungjawab farmasi membuat
5 analisis kesalahan pemberian obat di
Farmasi setelah perbaikan dilakukan.

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 % = %

∑ Ya+Tidak

Mengetahui,
Wakil Manajemen Mutu Auditor

( ) ( )