IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN

KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA)

No. Dokumen : 440/C. VIII. SOP. 0053.05/436.6.3.36/2016

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 18 Januari 2018

Halaman : 1 dari 3

UPTD PUSKESMAS Dessy J. Setia

TENGGILIS NIP196712081996032002

Identifikasi dan Pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC (Kejadian

Nyaris Cedera) adalah proses utk mengidentifikasi dan pelaporan obat suatu
tindakan yang diambil oleh Petugas Farmasi apabila petugas dalam
1. Pengertian memberikan obat kepada pasien tidak sesuai dengan resep dan pemberian
obat yang tidak sesuai kadang menimbulkan cedera. KNC (Kejadian Nyaris
Cedera) adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakuka tindakan yang seharusnya dilakukan yang dapat mencederai pasien
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah identifikasi dan pelaporan
2. Tujuan kesalahan pemberian obat dan KNC untuk peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas Tenggilis.
SP Kepala UPTD Puskesmas No. 440/C. VIII. SP. 0021. 04/436.6.3.36/2016

3. Kebijakan tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan Kesalahan Pemberian

Obat Dan KNC

 Permenkes nomor 74 tahun 2016. Standar Pelayanan Kefarmasian di

Puskesmas. Jakarta : Permenkes RI

4. Referensi
 Direktorat Bina farmasi Komunitas Dan Klinik. Tahun 2006. Jakarta : Pedoman
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas. Jakarta : Ditjen Binfar dan Alkes
Depkes RI.
1. Petugas Farmasi menemukan kesalahan dalam pemberian obat dan KNC

5. Prosedur/ 2. Petugas Farmasi segera melakukan penelusuran identitas dan penyakit dalam
Langkah- RM mencari alamat pasien melalui bagian pendaftaran
langkah 3. Petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada dokter/dokter gigi
penulisan resep
4. Petugas Farmasi menanyakan kepada dokter/dokter gigi penulis resep,
tindakan yang harus dilakukan apabila obat sudah diminum pasien sebelum
obat pengganti yang sesuai resep diberikan
5. Petugas Farmasi menyiapkan pengganti obat yang sesuai dengan resep
6. Petugas Farmasi mendatangi rumah pasien yang salah menerima obat

Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan Knc (Kejadian Nyaris Cedera) 1
 dengan membawa penggantinya
7. Petugas Farmasi meminta maaf dan menjelaskan kepada keluarga pasien /
pasien tentang kesalahan obat
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti ( yang sesuai resep ) dengan
kata-kata asertif kepada pasien/keluarganya

9. Petugas Farmasi mencatat Kejadian tersebut ditulis pada buku yang tersedia
dan melaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas Tenggilis

6. Diagram Alir Petugas Farmasi menemukan

adanya kesalahan pemberian
obat dan KNC

Petugas Farmasi segera mencari alamat melalui

bagian pendaftaran

Petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut Kartu status

kepada dokter/dokter gigi penulisan resep pasien

Petugas Farmasi menyiapkan pengganti obat yang

sesuai dengan resep

Petugas Farmasi mendatangi rumah pasien yang

salah menerima obat dengan membawa
penggantinya

Petugas Farmasi meminta maaf dan menjelaskan

kepada keluarga pasien / pasien tentang kesalahan obat

Buku bantu
pencatatan
Petugas mencatat Kejadian tersebut
kesalahan
ditulis pada buku yang tersedia dan pemberian
melaporkan kepada Tim Mutu obat & KNC
Puskesmas Tenggilis

7. Unit terkait
1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Unit gizi
4. Poli KIA/KB

Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan Knc (Kejadian Nyaris Cedera) 2
 5. Poli batra
6. Rawat Inap Persalinan
7. Unit Pendaftaran
8. Pustu

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

Lambang Puskesmas
dihapus sesuai SK Kepala
Dinas Kesehatan Kota
Surabaya No.
Lambang
1. 800/3617/436.7.2/2017 18 Januari 2018
Puskesmas
tentang Lambang dan
8. Rekaman Logo Dokumen Internal
historis UPTD Puskesmas Kota
Perubahan Surabaya

Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan Knc (Kejadian Nyaris Cedera) 3