PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS
JL. Rungkut Mejoyo Selatan IV/P48, Surabaya, (60293)
Telp. (031) 8490234

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS KOTA SURABAYA

NOMOR : 440/063/436.7.2.35/2019

TENTANG

PEMBERIAN ANASTESI UPTD PUSKESMAS TENGGILIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS,

Menimbang : a. bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun

penanganan kegawatdaruratan perlu dilakukan pemberian anestesi
lokal maupun sedasi;
b. bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan
monitoring terhadap status fisiologis pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Penetapan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya
tentang Monitoring Status Fisiologis Pasien Selama Pemberian
Anestesi Lokal dan Sedasi;

Mengingat : 1. Keputusan menteri kesehatan no.290 tentang persetujuan tindakan

kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika
3. Undang-Undang Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
 7.Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :

800/3168/436.6.3/2016 tentang Perubahan Pertama atas Keputusan

Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :

800/19881/436.6.3/2015 Mengenai Akreditasi Puskesmas di Kota

Surabaya Tahun 2016;

MEMUTUSKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS TENTANG

PEMBERIAN ANASTESI UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS.

Kesatu : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status

fisiologis pasien,wajib melaporkan setiap perkembangan pasien
kepada dokter penanggung jawab pelayanan klinis meliputi : keadaan
umum, kesadaran, dan tanda vital (tensi, nadi, suhu, dan pernapasan)
pasien.

Kedua : Memberlakukan SOP Anestesi Lokal dan Sedasi

Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya

pada tanggal : 19 Februari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS,

DESSY J. SETIA
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS TENGGILIS
NOMOR : 440/063/436.7.2.35/2019
TENTANG : PEMBERIAN ANASTESI

PEMBERIAN ANASTESI
UPTD PUSKESMAS TENGGILIS

Petugas yang berkompeten melakukan Anastesi Lokal dan Sedasi :

NO Nama Jabatan Nomor SIP
1 dr. Intan Dokter Umum 503.446/0823/I/IP.DU/436.6.3/2012
2 dr. Nina Dokter Umum 503.446/2427/I/IP.DU/436.6.3/2012
3 dr. Farida Dokter Umum 503.446/3262/I/IP.DU/436.6.3/2015
4 drg. Widyastutik Dokter Gigi 503.446/0049/II/IP.DG/436.6.3/2012
5 drg. Firdausi Nuzula Dokter Gigi 503.446/1270/I/IP.DG/436.6.3/2015
6 drg. Razak Dokter Gigi Dalam Proses
7 Suyani, A.Md.Kes.Gi Perawat Gigi 503.446/0008/SIK/436.6.3/2012
8 Maria Ulfah, A.Md.Kep Perawat 503.446/0365/SIKP/436.6.3/2014
9 Sumarlin, A.Md.Kep Perawat 503.446/0366/SIKP/436.6.3/2014
10 Maria Ulfa, A.Md.Kep Perawat 503.446/0367/SIKP/436.6.3/2014
11 Yuli Eva, A.Md.Kep Perawat 503.446/0609/SIKP/436.6.3/2014
12 Mu’ini Perawat 503.446/0608/SIKP/436.6.3/2014
13 Ima Wahyuni, A.Md.Keb Bidan 503.446/0075/SIKB/436.6.3/2014
14 Elly Fatmawati, A.Md.Keb Bidan 503.446/0221/SIKB/436.6.3/2014
15 Sri Utami, A.Md.Keb Bidan 503.446/2082/SIKB/436.6.3/2015
16 Fitria R., A.Md.Keb Bidan 503.446/1234/SIKB/436.6.3/2013
17 Ermawati, A.Md.Keb Bidan 503.446/1526/SIKB/436.6.3/2013
18 Ria A., A.Md.Keb Bidan 503.446/2077/SIKB/436.6.3/2015
19 Ewing F., A.Md.Keb Bidan 503.446/2083/SIKB/436.6.3/2015
20 Dwinati Nur Ainni, A.Md.Keb Bidan 503.446/2076/SIKB/436.6.3/2015
21 Nur Farida A., A.Md.Keb Bidan 503.446/1501/SIKB/436.6.3/2016
22 Puji Ayu L., A.Md.Keb Bidan 503.446/1482/SIKB/436.6.3/2016
23 Reza R., A.Md.Keb Bidan Dalam Proses
24 Dofi, S., A.Md.Keb Bidan Kelurahan 503.446/0704/SIKB/436.6.3/2012
25 Lutfiatul F., A.Md.Keb Bidan Kelurahan 503.446/1528/SIKB/436.6.3/2014
26 Ni’matus S., A.Md.Keb Bidan Kelurahan 503.446/1527/SIKB/436.6.3/2013
27 Nurul L., A.Md.Keb Bidan Kelurahan 503.446/0699/SIKB/436.6.3/2014

Tindakan Anastesi yang bisa dilakukan di Puskesmas Tenggilis, meliputi :

1. Anastesi Topikal
2. Anastesi Infiltrasi
KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGILIS

DESSY J. SETIA