PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

NOMOR : 440/ C.VII.SP .6.0013.03/ 436.6.3/ 2016

TENTANG

PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

SEMEMI NOMOR : 440/ C.VII.SP.6.0013.03/ 436.6.3/ 2016 TENAGA KESEHATAN
YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis diperlukan penanganan gawat darurat dan tindakan
pembedahan minor yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
sedasi sederhana yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sememi
tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan Sedasi di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 128/
 Menkes/ SK/ II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/ Menkes/ PER/ VIII/
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

MEMUTUSKAN

Menetapkan PERUBAHAN ATAS SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS SEMEMI NOMOR : 440/ C.VII.SP.6.0013.03/
436.6.3/ 2016 TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG
MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI
UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Menentukan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi di UPTD Puskesmas Sememi sebagaimana
terlampir;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 1 maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003
LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.6.0013.03/ 436.6.3/ 2016
 Tanggal : 1 MARET 2016

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI
NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1 dr. Lolita Riamawati 196908262002122003 Pembina/ IV a Dokter Madya -
2 dr. Zaini 197410102006041032 Penata tk. I /III d Dokter Muda -
3 dr. Khusnul 198203262011012006 Penata Muda/III c Dokter Muda -
Khowatin
5 dr. Nurul Ihsani 198808312014022001 Penata Muda tk. I/ IIIb Dokter Pertama -
6 dr. Feni Yuni - - Dokter Tenaga
Ritawati kontrak
7 dr. Meyta Minggar Dokter Tenaga
kontrak
8 drg. Betanti 197512072005012007 Pembina /IV a Dokter Gigi -
Mulyantini Madya
9 drg. Widya Astuti - - Dokter Gigi Tenaga
Kontrak

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 1 maret 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
PEMBINA/IVA
NIP 196908262002122003