PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP .0014.01/ 436.7.2.6/ 2017

TENTANG

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di

puskesmas terutama pelayanan gawat darurat memerlukan
tindakan beda minor yang membutukan lokal anastesi dan
sedasi;
b. bahwa untuk meningkatkan pelayanan klinis dalam hal gawat
darurat dan tindakan pembedahan minor diperlukan tindakan
sedasi sederhana yang dapat dilakukan di UPTD Puskesmas
Sememi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan Sedasi di UPTD Puskesmas Sememi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik;
4. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;
5. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika;
6. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
7. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75/
Menkes/ SK/ X/ 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 23
Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
14. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2015;
16. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kota Surabaya.
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/3617/ 436.7.2/ 2017 tentang lambang dan Logo Dokumen
 Internal UPTD Puskesmas Kota Surabaya;
18. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/3617/ 436.7.2/ 2017 tentang lambang dan Logo Dokumen
Internal UPTD Puskesmas Kota Surabaya.
19. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/3618/ 436.7.2/ 2017 tentang tentang Dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota Surabaya;

MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI
KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Menentukan tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan

melakukan sedasi di UPTD Puskesmas Sememi

KEDUA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003
 LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.0014.01/ 436.7.2.6/ 2017
Tanggal : 11 Januari 2017

TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN

SEDASI DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket
1 dr. Lolita Riamawati 196908262002122003 Pembina/ IV a Dokter Madya -
2 dr. Zaini 197410102006041032 Penata tk. I /III d Dokter Muda -
3 dr. Khusnul 198203262011012006 Penata Muda/III c Dokter Muda -
Khowatin
5 dr. Nurul Ihsani 198808312014022001 Penata Muda tk. I/ IIIb Dokter Pertama -
6 dr. Feni Yuni - - Dokter Tenaga
Ritawati kontrak
7 dr. Meyta Minggar Dokter Tenaga
kontrak
8 drg. Betanti 197512072005012007 Pembina /IV a Dokter Gigi -
Mulyantini Madya
9 drg. Widya Astuti - - Dokter Gigi Tenaga
Kontrak

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003