PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Jalan Raya Kendung Surabaya (60198)
Telp.(031) 7413631

PENETAPAN UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KOTA SURABAYA
NOMOR : 440/ C.VII.SP.0010.01/ 436.7.2.6/ 2017

TENTANG

HAK UNTUK MENOLAK ATAU MELANJUTKAN PENGOBATAN

DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal pelayanan

klinis, petugas kesehatan berkewajiban untuk menyampaikan
hak dan kewajiban untuk membuat keputusan;
b. bahwa dalam proses pelayanan klinis, pasien berhak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan setelah adanya
penjelasan dari petugas kesehatan tentang penyakit yang
diderita dan alternatif pengobatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
penetapan Hak Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan
Pengobatan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan

Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik
 Kedokteran;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 290/
Menkes/ PER/ III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas kesehatan Tingkat
Pertama;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016, tentang Standar Pelayanan Minimal;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016, tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
12. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 68 Tahun 2011, tentang
Tata Naskah di lingkungan Pemerintah Kota Surabaya;
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 11884/ 436.6.3/ 2015 tentang Akreditasi Puskesmas di
Kota Surabaya Tahun 2015;
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor
800/ 3168/ 436.6.3/ 2016 tentang Perubahan pertama atas
keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
11884/ 436.6.3/ 2015 mengenai Akreditasi Puskesmas di Kota
Surabaya Tahun 2016;
15. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/
20295/ 436.6.3/ 2016 tentang Kewajiban petugas pemberian
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien UPTD Puskesmas
Kota Surabaya;
 16. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor :
800/3617/ 436.7.2/ 2017 tentang lambang dan Logo Dokumen
Internal UPTD Puskesmas Kota Surabaya.

MENETAPKAN

Menetapkan PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

TENTANG HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU
TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN DI UPTD
PUSKESMAS SEMEMI

KESATU : Setiap pasien berhak untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan setelah mendapatkan informasi sejelas – jelasnya
tentang penyakit dan alternatif pengobatan yang akan dilaksanakan
oleh petugas kesehatan UPTD Puskesmas Sememi;

KEDUA : Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang

penyakit harus menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada
lembar informed consent yang disediakan Puskesmas yang dapat
digunakan sebagai dasar hukum ketika terjadi perselisihan yang
timbul akibat penolakan pasien tersebut;

KETIGA : Penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di Surabaya
pada tanggal 11 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEMEMI

LOLITA RIAMAWATI
NIP 196908262002122003

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS SEMEMI
Nomor : 440/ C.VII.SP.0010.01/ 436.7.2.6/ 2017
 Tanggal : 11 JANUARI 2017
HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN DI UPTD PUSKESMAS SEMEMI
1. Prosedur Hak Pasien untuk Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan :
a. Dokter memeriksa pasien.
b. Dokter merumuskan diagnose pasien.
c. Dokter memberikan advise pada petugas.
d. Petugas menerima advise dokter tentang rencana asuhan.
e. Petugas memberitahukan tentang penyakit pasien serta rencana asuhan yang akan
dilaksanakan.
f. Petugas memberitahukan bahwa pasien harus rawat inap bagi pasien yang bisa
ditangani di Puskesmas.
g. Petugas memberitahukan bahwa pasien harus dirujuk bagi pasien yang tidak bisa
ditangani di Puskesmas.
h. Petugas memberitahukan pasien atau keluarga tentang hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
i. Petugas menyiapkan lembar persetujuan ataupun penolakan terhadap tindakan medic
yang akan dilakukan (form inform consent).
j. Petugas menjelaskan isi dari informed consent.
k. Petugas meyakinkan bahwa pasien atau keluarga paham dengan penjelasan tersebut.
l. Petugas memberikan kesempatan pada pasien atau keluarga untuk mengambil
keputusan berkenaan dengan kelanjutan pengobatan pasien.
m. Petugas memberitahukan pasien dan keluarga tentang tanggung jawabnya berkaitan
dengan keputusan tersebut.
n. Petugas menganjurkan pasien untuk menandatangani informed consent.
o. Petugas membubuhkan tanda tangan pada informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan saksi.
p. Petugas mendokumentasikan hasil kegiatan.
2. Informed Consent Penolakan Tindakan Medis
Format Penolakan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Resiko
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Petugas
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Puskesmas

(………………
……….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Pasien/ Wali
beri tanda (√) dan telah memahaminya Pasien

(………………
………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa……………………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2
 (……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang

3. Informed Consent Penolakan Tindakan Medis

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Resiko
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Petugas
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi Puskesmas

(……………………
….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Pasien/ Wali
yang saya beri tanda (√) dan telah memahaminya Pasien

(……………………
…)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
 Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang