PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cigadog Nomor 02, Telepon : (0266)6345478 e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten – Kabupaten Sukabumi 43181

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum, dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Sagaranten sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(bedah minor) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Sagaranten atau dokter tidak bertanggung jawab
atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Sagaranten
akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/
perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Puskesmas
Sagaranten melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Puskesmas Sagaranten tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke Puskesmas Sagaranten.

IV. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi akses bagi:
Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada
permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..

V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Puskesmas

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Sagaranten, …… – ………………. – 20….

Petugas Pasien / Keluarga Pasien

( ) ( )
Nama dan Tanda tangan Jelas Nama dan Tanda tangan Jelas