PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANGKUNG
Jalan Raya: Desa Mangkung – Selong Belanak
Email: puskesmasmangkung@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Identitas Pasien
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Pasien dan/ atau Wali Hukum Harus Membaca, Memahami dan Mengisi Informasi Berikut
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :

Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Mangkung sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.

Jika saya menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan
menyadari bahwa UPTD Puskesmas Mangkung atau dokter tidak bertanggung jawab atas
hasil yang merugikan saya.

Saya memahami informasi yang didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostic yang akan di gunakan untuk perawatan medis, UPTD Puskesmas
Mangkung akan menjamin kerahasiannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien” di UPTD
Puskesmas Mangkung melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Puskesmas.

Mangkung,………....................................
Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga Pasien

(............................................) (..............................................)
Nama jelas & tanda tangan Nama jelas & tanda tangan