PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

NOMOR REKAM MEDIK :

NOMOR REGISTRASI :

Nama : L/P
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : , / Tahun
NIKIDENTITAS PASIEN :
Alamat : DA/DB/Mot-Ind/Mot-Sel/…………………
Kecamatan : Pinolosian TImur/……………………………..
No. Telp / Hp :
Pekerjaan : Pns/Honor/Swasta/IRT/Petani/Nelayan/Pelajar
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
Agama : Islam/Katholik/Protestan./Hindu/Budha
Nama Penanggung Jawab :
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/D3/S1
Suku :
Kebangsaan : WNI/WNA
Tgl Masuk Puskesmas : 2023
Jenis Pelayanan : Umum
Kis Askes / No. Kepesertaan :
Cara Masuk : Datang Sendiri
Rujukan Dari : Dokter Posyndu Puskesmas
Tgl Keluar Puskesmas Dumagin : Pukul :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Pasien / Wali Pasien, Harus Membaca , Memahami Dan Mengisi Informasi Berikut
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama Lengkap : L/P
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
No.Tlp :
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan :
PEMBERIAN INFORMASI
NO ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Saya mengijinkan Dokter / Nakes lainnya untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan Pengobatan / Tindakan
/ Asuhan sesuai prosedur.
2 Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Dumagin untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
saya jika diperlukan.
3 Saya telah mendapatkan informasi tentang Jenis Dan Jadwal Pelayanan, Hak Dan Kewajiban Pasien, Alur
Pendaftaran Dan Pelayanan di Puskesmas Dumagin melalui media informasi yang disediakan oleh petugas
Puskesmas.
4 Saya telah memahami informasi Biaya Pengobatan dan tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas
Dumagin dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum “General Consent” ini telah saya baca dan saya pahami.

Dumagin, 2023

Petugas Pasien / Wali Pasien

( ) ( )
 PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini , nama …………………………………………………………………..……. , umur ……………. tahun , laki-laki / perempuan ,
alamat …………………………………………………………………… dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan………………………………………………
terhadap saya / …………………………………………………… saya* bernama ……………………………………………………………….., umur …….. tahun, laki-laki /
perempuan* alamat …………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

……………………………………………, tanggal ………………………….. pukul …………

Yang menyatakan, Saksi :

(………………………………………………) (……………………………….…………………………) (……………………..………………………………)

PENOLAKAN TINDAKAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini , nama …………………………………………………………………..……. , umur ……………. tahun , laki-laki / perempuan ,
alamat …………………………………………………………………… dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan………………………………………………
terhadap saya / …………………………………………………… saya* bernama ……………………………………………………………….., umur …….. tahun, laki-laki /
perempuan* alamat …………………………………………………………………..

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilaksanakan.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul dikarenakan tidak dilakukanya tindakan tersebut.

Dumagin, …………………………..2023. pukul …………

Yang menyatakan, Saksi :

(………………………………………………) (……………………………….…………………………) (……………………..………………………………)