PUSKESMAS RAWAT INAP/PONED DUMBAYABULAN, Jl. Ahmad Nadjamuddin Desa Pangi Kec. Suwawa Timur Kab.

Bone Bolango

MR 4
PERJALANAN PENYAKIT / INSTRUKSI DOKTER
No. Rekam Medis / CM : Nama : Alamat :
Ruang Perawatan : Umur : Status :

Perjalanan Penyakit (Ditulis Lab

Tanggal Instruksi Tanda Tangan
Penderita dan Tindakan yang Diambil)
 PUSKESMAS RAWAT INAP/PONED DUMBAYABULAN, Jl. Ahmad Nadjamuddin Desa Pangi Kec. Suwawa Timur Kab. Bone Bolango

MR 5
FOLLOW UP
No. Rekam Medis / CM : Nama : Alamat :
Ruang Perawatan : Umur : Status :

Perintah Pengobatan / Tindakan yang Tanda

Tanggal Jam Perjalanan Penyakit
Diberikan Tangan
PUSKESMAS RAWAT INAP/PONED DUMBAYABULAN, Jl. Ahmad Nadjamuddin Desa Pangi Kec. Suwawa Timur Kab. Bone Bolango

MR 1
PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP/PONED DUMBAYABULAN
Jl. Achmad Nadjamuddin Desa Pangi Kec. Suwawa Timur

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur / Kelamin : Tahun / Laki-laki Perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan pernyataan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa …………………………………………………………
Terhadap diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Ibu / Ayah dengan :

Nama :
Umur / Kelamin : Tahun / Laki-laki Perempuan
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
No. Rekam Medis / CM :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan tersebut, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh Dokter / Perawat / Bidan dan telah saya mengerti seperlunya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Gorontalo, 202

Dokter Yang Merawat Yang Membuat Pernyataan

(………………………………….) (………………………………….)

Saksi 2
Saksi 1
Keluarga Pasien
Perawat / Bidan

(………………………………….)
(………………………………….)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE BOLANGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP/PONED DUMBAYABULAN
Jl. Achmad Nadjamuddin Desa Pangi Kec. Suwawa Timur

FORM MONITORING SELAMA RUJUKAN

PASIEN DARI RUANGAN
(NO. REKAM MEDIS)
RAWAT INAP UGD
NO. RM : _____________ NO. REGISTRASI : ______________
PONED
NO. RM : _____________

NAMA PASIEN
TANGGAL LAHIR PASIEN -
/ / - ____ TAHUN
UMUR
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN
ALAMAT
TANGGAL LAYANAN
RUJUKAN

FASKES/RUMAH SAKIT TUJUAN : ___________________________________

JAM
PEMANTAUAN
KELUHAN PASIEN/PEMERIKSAAN
(PASIEN TANDA-TANDA VITAL PENGOBATAN/TINDAKAN
FISIK
DIPANTAU TIAP
……. MENIT)

PETUGAS YANG MERUJUK : FAKSES/RUMAH SAKIT PENERIMA

PENDAMPING/SOPIR :

TTD PETUGAS PENERIMA

 SURAT RUJUKAN PUSKESMAS

Kepada Yth:
TS …………………….
Di
………………………………………………………….

Dengan Hormat,
Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih lanjut terhadap Pasien:

Nama :

TTL-Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No. Telp/HP :

I. Anamnesa :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
II. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :
Vital Sign : Tekanan Darah = mmHg Kesadaran =
Nadi = x/menit
Respirasi = x/menit
Suhu Badan = ℃
III. Diagnosa Medis :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Pengobatan/Therapy :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Rujukan ini kami kirimkan, atas perhatian dan kerjasama yang diberikan kami ucapkan terima kasih

Suwawa Timur, / /20

Dokter Pemeriksa

__________________________