PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Nomor : 044 / PKM-D / / /
NO. RUJUKAN : Kode :
Puskesmas :
Kabupaten / Kota :
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS
Asal Poli Tanggal Merujuk :
Nama Pasien Poli Tujuan :
Umur L/P RS Tujuan :
No. RM Alamat Pasien :
Jaminan Kesehatan UMUM / BPJS / …………
Nomor Jaminan Status : ……………………….. Utama / Tanggungan

Anamnesis

Hasil Px Fisik

Hasil Px Penunjang

Diagnosis

Terapi dan tindakan

sementara yang
Diberikan

Edukasi pasien
Dokter / petugas Puskesmas

Alasan merujuk dan

permohonan untuk
dokter Rumah Sakit

(…………………………………………………………)

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Anamnesis

Hasil px fisik

Diagnosis

Terapi dan Tindakan

pengobatan di RS

Terapi dilanjutkan di RS Dokter / petugas RS

Tindak Lanjut Pasien Menolak di RS
(Centang Salah satu) Pengobatan lanjutan oleh Puskesmas dengan :
………………………………………………………………………
Lain-lain
(…………………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

*Mewakili* orang tua / anak / ……………………………………. , kami dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :
No JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko / Penyulit selama perjalanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagai
mana di atas kemudian saya beri tanda “centang” dikolom kanannya dan telah
memahaminya

Jika pasien tidak kooperatif atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan
resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI/MENOLAK untuk dilakukan rujukan terhadap diri *saya sendiri /
orang tua /
Anak/ …………………………. Untuk dirujuk ke RS …………………………………………………….

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Dumagin,………………………………………,2023

Petugas, Pasien / Wali

(………………………………………………………………) (…………………….………………………………………)
Saksi I, Saksi II,

(………………………………………………………………) (…………………….………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku, suami / istri / anak / Wali dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bersedia Untuk :

1. Dilakukan Swab antigen yang akan di lakukan di Lab RS____________________________ ( Sesuai

Instruksi D0kter Spesialis )

2. Jika Hasil Swab Antigen NEGATIF Pasien akan di rawat di ruangan perawatan biasa (Non Covid),

namun apabila hasil Swab antigen POSITIF maka akan di lakukan pemeriksaan Swab PCR di kirim

ke BTKL atau di rujuk ke Rumah Sakit Rujukan Covid ( Di sesuaikan dengan Instruksi Dokter

Spesialis Penanggung Jawab

3. Dalam menunggu hasil Swab, pasien bersedia di rawat di ruangan tunggu isolasi dengan Jumlah

pasien 3-4 orang dalam 1 Ruangan dengan Resiko tertular ataupun menularkan Covid 19

4. MENGIKUTI SEMUA PROTOKOL COVID 19 SAMPAI PADA PROTOKOL PEMAKAMAN

Dumagin , 2023

Petugas Puskesmas Pasien/Keluarga/Wali Yang Menyatakan

________________________ ___________________________ ___________________________