SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
*Mewakili * orangtua/anak/ ……………………kami, dengan identitas sebagai berikut
Nama :
Umur :
Alamat :
No JENIS INFORMASI Belum Disampaikan Sudah Disampaikan
1. Diagnosis dan terapi penyakit
2. Alasan dan tujuan dirujuk
3. Resiko penyakit
4. Transportasi rujukan
5. Resiko/penyakit selama perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangakan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
“Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerika informasi dari
dokter sebagaimana di atas kemudian saya beri tanda √ di kolom
kanannya, dan telah memahaminya
“Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan dan resiko rujukan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan terhadap diri *saya
sendiri/orangtua/anak/………untuk dirujuk ke RS.
(Lingkari RS yang dipilih)
a. RSUD Arjawinangun b. RSUD Waled c. RS Mitra Plumbon
d. RS Pertamina Cirebon e. RS SumberWaras f. RS SumberHurip
g. RSIA Khalisah h. RS HasnaMedika i. RS Permata Cirebon
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapa pun.
Semarang,……………………….
Petugas Pasien/Keluarga

(………………….....) (…………………………)

Saksi 1, Saksi 2,

(……………………..) (…………………………)

*Coret yang tidak perlu

SURAT RUJUKAN

No Rujukan : Kode

Puskesmas : Kode
Kabupaten/Kota :
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS
Asal Poli Tgl Merujuk :
Nama Pasien Poli Tujuan :
UsiaPasien RS Tujuan :
No. RM Alamat Pasien :
Jaminan Kesehatan
Nomor Jaminan Status ………mandiri/tanggungan

Anamnesa

Hasil PxFisik

Hasil PxPenunjang

Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Sementara yang diberikan
Edukasi Pasien
Alasan meruju dan Ttd dan Nama Terang
permohonan untuk dokter Dokter Puskesmas
rumah sakit

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS

Anamnesa
Hasil PxFisik
Diagnosis
Terapi dan Tindakan
Pengobatan di RS
Terapi dianjurkan oleh RS Ttd dan Nama Terang
Pasien Mondok di RumahSakit Dokter Rumah Sakit
Pengobatan Lanjutan oleh Puskesmas
TindakLanjutPasien dengan……………………………
(Centang salah satu) Lain-lain :
*Formulir rangkap 3 (hal 1 untuk RS, hal 2 untuk rujukan balik ke puskesmas, hal 3 untuk pasien)