Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
1. Transportasi Rujukan
sebutkan…………………………
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
sebutkan………………………….
3. Keluarga yang mendampingi
6. Menghubungi RS tujuan
7. Jaminan/asuransi Kesehatan
sebutkan………………………..
8. Keluarga yang mendampingi
9. Obat-obatan :
I.V line…………………………
O2………………………………
Lain-lain………………………..
Semarang,…………………2023
Ttd Petugas
(………………………….)
MONITORING SELAMA RUJUKAN
Nama : No.RM :
Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN
Airway
Breathing
RR
Circulation
o TD
o NADI
o SsO2 E: V: M: E: V: M: E: V: M:
GCS
KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI
Mengetahui, Semarang,………………