Anda di halaman 1dari 2

KLINIK INSAN MEDIKA

Jalan Badak Raya No. 45 Semarang


Telp. 024-6705165, 082358200100

CHECK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :

NO KELENGKAPAN RUJUKAN CHECK LIST

ADA TIDAK ADA

1. Transportasi Rujukan
sebutkan…………………………
2. Petugas yang mendampingi berkompeten
sebutkan………………………….
3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan

5. Form rujukan + resume

6. Menghubungi RS tujuan

7. Jaminan/asuransi Kesehatan
sebutkan………………………..
8. Keluarga yang mendampingi

9. Obat-obatan :
I.V line…………………………
O2………………………………
Lain-lain………………………..

Semarang,…………………2023
Ttd Petugas
(………………………….)
MONITORING SELAMA RUJUKAN
Nama : No.RM :
Jenis Kelamin : [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI AWAL KONDISI DALAM KONDISI DI
PERJALANAN TEMPAT
RUJUKAN

 Airway
 Breathing
 RR
 Circulation
o TD
o NADI
o SsO2 E: V: M: E: V: M: E: V: M:
 GCS

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui, Semarang,………………

(Perawat Penerima) (Perawat Perujuk)

Anda mungkin juga menyukai