Anda di halaman 1dari 1

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR / UMUR :
ALAMAT :

CEK LIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA
Transfortasi Rujukan
1
Sebutkan …………………..    

2 Petugas yang mendampingi


Berkopenten …………………...    

3 Keluarga yang mendampingi


   

4 Surat Persetujuan Rujukan


   

5 Form Rujukan + Resume


   

6 Menghubungi Rumah Sakit Tujuan


   
Jaminan Asuransi Kesehatan
7
Sebutkan …………………….    

8 Keluarga yang mendampingi


   
Obat – obatan
I.V Line ……………………………
9
O2 …………………………………
Lain-lain ………………………….    

Subang, ……………………… 2022


Ttd Petugas

(………………………..)

Anda mungkin juga menyukai