PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jalan Raya Cisurupan No 27 Garut,Telp (0262)2810014
Email : blud.pkmcisurupan@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

CEKLIS
NO KELENGKAPAN RUJUKAN TIDAK
ADA
ADA
1. Transportasi Rujukan ……………………………………….
2. Petugas yang mendampingi berkompeten,
Sebutkan ……………………………………………………
3. Keluarga yang mendampingi
4. Surat Persetujuan Rujukan
5. Form Rujukan + Resume
6. Menghubungi RS tujuan
7. Jaminan/asuransi Kesehatan
Sebutkan ……………………………………………………

7. Obat-obatan :
IV Line …………………………………………………………..
O2 ………………………………………………………………..
Lain-lain …………………………………………………………

Garut, ………………………………
Petugas

(………………………………….)