PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS CIMERAK
Jalan Raya Sindangsari No 63 Cimerak 46395

FORMULIR SKRINING GIZI PADA DEWASA

Nama : Tanggal :
No. RM : Ruang :
Umur JK BB BBI TB Aktivitas
Th L/P Kg Kg Cm  
 
Parameter         Score

Apakah akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan BB yang tidak dikehendaki?

Tidak 0
Ya/Tidak Yakin 2

Jika iya, berapa banyak penurunan BB (kg) yang hilang?

1-5 1
6-10 2
11-15 3
>15 4
Tidak Yakin 2

Apakah asupan makan pasien sulit dikarenakan penurunan nafsu makan?

Tidak 0
Ya 1

Total Score

Score 2 atau lebih = Pasien Beresiko Malnutrisi

 
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS CIMERAK
Jalan Raya Sindangsari No 63 Cimerak 46395

FORMULIR SKRINING GIZI PADA DEWASA

Nama : Tanggal :
No. RM : Ruang :
Umur JK BB BBI TB Aktivitas
Th L/P Kg Kg Cm  
 
Skrining