Anda di halaman 1dari 2

RM 06a

REKONSILIASI OBAT

Penggunaan obat sebelum admisi


□ Ya, dengan rincian sebagai berikut: □Tidak menggunakan obat sebelum admisi
REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI
(Meliputi: Obat Resep dan Non Resep)
No Nama Obat Dosis Frekuens Cara Tindak Lanjut Perubahan
. i Pemberian Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop

Tanggal/jam: Tanggal/jam:

Pemeriksa, Petugas Farmasi,

( ) ( )
REKONSILIASI OBAT SAAT PULANG
No Nama Obat Dosis Frekuens Cara Tindak Lanjut Perubahan
. i Pemberian Aturan Pakai
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah
□ Stop
□ Lanjut aturan pakai sama
□ Lanjut aturai pakai berubah RM 06b
□ Stop
REKONSILIASI OBAT

Tanggal/jam: Tanggal/jam:

Pemeriksa, Petugas Farmasi,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai