Anda di halaman 1dari 1

FORM REKONSILIASI OBAT

BLUD UPTD PUSKESMAS ABELI


Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Riwayat Alergi :
Tanggal Rekonsiliasi :

No. Nama Obat/ Dosis Frekuensi Cara Pemberian Sumber Status Pemberian Obat
Suplemen Obat

Lanjut aturan pakai sama


Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop
Lanjut aturan pakai sama
Lanjut aturan pakai berubah
Stop

Petugas yang melakukan rekonsiliasi obat

( )

Anda mungkin juga menyukai