INFORMASI OBAT

LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE 29 OkTOBER S.D 28 November Tahun 2015

PUSKESMAS : WUA-WUA
HARI/ TANGGAL : 29 Oktober 2015

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI
PENYIMPANAN

EFEK SAMPING
NAMA OBAT

CARA PAKAI

STABILITAS

INTERAKSI
LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DX PENUN- JANG PETUGAS

DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Alexa 3 Th 5 Bln Umum ISPA 0

2 Ny. Marlia 36 th Umum ISPA
3 Fitri 2 th Umum ISPA
4 St. Marwah 2 TH Umum GEA
5 Ny Mariati 28 th Umum Dislipidemia Tes Kolesterol
6 Ikas 2 th 9 bln Umum Diare Akut
7 Rico 4 Bln Umum ISPA
8 Ny. Oktaviana 37 th Umum ISPA
9 Ny. Wamina 28 th Umum Dispepsia
10 Taniel 1 th 1 bln Umum ISPA
11 Asiza 3 Th 5 Bln Umum Stomatitis
12 Azka 7 bln Umum ISPA
13 Ny Yulistin 37 th Umum Arthritis
14 Ny Ruhaida 61 th Umum HT, dispepsia
15 Popi Astanti 1 th 10 blnUmum ISPA
16 Tri Andriani 3 Th 5 Bln Umum ISPA
17 Haikal 7 bln Umum ISPA
18 Wd Safitri 18 Th Umum V. Exariasi CC
19 Isnawati 2 th Umum ISPA
20 Putri 1 th Umum ISPA
21 Abdul Hamid 3 Th Umum ISPA
22 Rinal 12 Th Umum Faringitis
23 Aisyah 1 th Umum ISPA
24 St Mardawiah 45 Th Umum Dispepsia
25 Ny Nurmin 34 Th Umum Nyeri dada
26
27
28
29
30
 LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT PASIEN
TANGGAL PERIODE BULAN
INFORMASI YANG DIBERIKAN
P

NAMA OBAT

SEDIAAN

DOSIS

CARA PAKAI

PENYIMPANAN

INDIKASI
KONTRA INDIKASI

STABILITAS
EFEK SAMPING
INTERAKSI
E
T
NO NAMA PASIEN UMUR POLI DX OBAT YANG DI RESEPKAN U
G
A
S

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
31
32
33
34
35
 KET
PETUGAS

UMUM
STATUS

GRATIS
BPJS
LAIN-LAIN
INFORMASI OBAT

INTERAKSI
INFORMASI YANG DIBERIKAN

EFEK SAMPING
STABILITAS
KONTRA INDIKASI
INDIKASI
PENYIMPANAN
CARA PAKAI
DOSIS
SEDIAAN
NAMA OBAT
PENUN-
JANG
TERAFI
DX
POLI
UMUR
NAMA PASIEN
NO
 KONSELING
CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama/ No.Reg : Pekerjaan :

Alamat : Jenis Kelamin :
N0. Telp/HP : TB/BB/Gol.Darah :

Terapi Catatan Pelayanan

No Tgl Nama Dokter Kasus (Nama Obat/Dosis/Cara Pemberian) Apoteker/Pengelola Obat
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : WUA-WUA Perawatan/Non Perawatan

Kabupaten/ Kota : KOTA KENDARI
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Laporan Bulan/ Tahun : Oktober Tahun 2015

JENIS PELAYANAN RESEP KONSELING

NO TANGGAL INFORMASI OBAT
RAWAT JALAN RAWAT INAP
1 2 3 4 5 6
1 10/3/2015 17 - 7
2 10/5/2015 36 - 5
3 10/6/2015 39 - 6
4 10/7/2015 25 - 4
5 10/8/2015 31 - 6
6 10/9/2015 41 - 5
7 10/10/2015 20 - 5
8 10/12/2015 35 - 5
9 10/13/2015 23 - 5
10 10/15/2015 39 - 5
11 10/16/2015 31 - 4
12 10/17/2015 22 - 5
13 10/19/2015 37 - 6
14 10/21/2015 13 - 9
15 10/22/2015 28 - 11
16 10/23/2015 40 - 15
17 10/24/2015 10 - 6
18 10/26/2015 61 - 10
19 10/27/2015 34 - 7
20 10/28/2015 23 - 6
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
TOTAL n= 132

Kendari, 29 Oktober 2015

Yang Melaporkan, Mengetahui,
Pengelola Obat Kepala Puskesmas Wua-Wua

ANI KURNIA DEWI dr. Andi Nurmawanti

NIP. 19770929 200502 2 004 NIP. 19750907 200212 2 006

Catatan:
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpanan, efek samping dll serta
didokumentasikan
n : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : WUA-WUA Perawatan/Non Perawatan

Kabupaten/ Kota : KOTA KENDARI
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Laporan Bulan/ Tahun : Oktober Tahun 2015

JENIS PELAYANAN RESEP KONSELING

NO TANGGAL INFORMASI OBAT
RAWAT JALAN RAWAT INAP
1 2 3 4 5 6
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
25 -
26 -
TOTAL n=

Kendari, 2015
Yang Melaporkan, Mengetahui,
Pengelola Obat Kepala Puskesmas Wua-Wua

ANI KURNIA DEWI dr. Andi Nurmawanti

NIP. 19770929 200502 2 004 NIP. 19750907 200212 2 006

Catatan:
- Kolom (3) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat jalan dalam satu hari
- Kolom (4) : diisi jumlah lembar resep yang diterima dari rawat inap dalam satu hari
- Kolom (5) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan konseling obat serta didokumentasikan
Kolom (6) : diisi jumlah pasien yang mendapatkan informasi obat tentang penggunaan, cara penyimpanan, efek samping dll serta
didokumentasikan
n : diisi jumlah TOTAL lembar resep yang diterima dari rawat jalan dan rawat inap dalam satu hari