PERIODE:
Hari/Tanggal:
No. Nama Umur Poli Dx Penunjan Informasi yang diberikan Petugas
Pasien g
NAMA OBAT
SEDIAAN
DOSIS
CARA PAKAI
N
PENYIMPANA
INDIKASI
KASI
KONTRAINDI
STABILITAS
SAMPING
EFEK
INTERAKSI
LAIN-LAIN