REGISTRASI PELAYANAN KB

NAMA FASKES : POSKESKAM BANJAR MULIA

BULAN : JUNI 2022

PESERTA KB

PASCA PERSALINA N
INFRORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
STATUS ESERTA KB (KODE)
NAMA ASEPTOR / ISTRI JENIS KASU PENGGUNAAN
TINDAKAN S ASURANSI
S
(KODE) (KOD
NO E)
TANGGAL NAMA SUAMI NIK NAMA TANGGAL ALA NO.
LAHIR MAT HP

OPERATIF/ PEMBERIAN/

KOMPLIKASI BERAT

BPJS KESEHATAN
PENCABUTAN DAN

KEGAGALAN
PEMASANGAN
PEMASANGAN

PENCABUTAN

LAINNYA

TIDAK
1 -06-2022 Nurwanto 1808041710860006 Niken puspa ninggar 15/07/1989 Bumi rejo - 8s V - - - - - - V
2 -06-2022 V - - - - - - V
]
3 -06-2022 V - - - - - - V
4 -06-2022 V - - - - - - V
5 -06-2022 V - - - - - - V
6 -06-2022 V - - - - - - V
7 -06-2022 V - - - - - - V
8 -06-2022 - - - - - - - V
9 -06-2022 - - - - - - - V
10 -06-2022 - - - - - - - V
11 -06-2022 - - - - - - - V
12 -06-2022 - - - - - - - -
13 -06-2022 - - - - - - - -
14 -06-2022 - - - - - - - -
15 -06-2022 - - - - - - - - - - - -
 1) KETERANGAN KODE :
STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALKON(DIISI PADA JENIS TINDAKAN DAN KASUS)

1 : Peserta KB baru 3 : Peserta KB ulang 1 : Suntik 1 Bulan 3 : Suntik 3 Bulan Progestin 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD
2 : Peserta KB ganti cara 4 : Komplikasi Berat / 11 : Tubektomi
Kegagalan / Pencabutan 2 : Suntik 3 Bulan Kombinasi 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 :
vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (√)